BGH – Haftung der Tarifwechsel-Optimierer ergibt sich auch für Altfälle

Krankenversicherer dürfen bei einem Tarifwechsel des Versicherungsnehmers im Zieltarif einen Leistungsausschluss verlangen. Dafür braucht beim Versicherungsnehmer kein erhöhtes Risiko vorzuliegen. Das geht aus einem Urteil des Bundesgerichtshofs (BGH) hervor. Resultierend daraus können sich Tarifwechsel-Optimierer, die unangemessen hohe Risikozuschläge für Mehrleistungen beim Tarifwechsel akzeptieren, schadenersatzpflichtig machen. Eine Haftung ergibt sich auch für Altfälle. „Weder Tarifwechselmakler noch Versicherungsnehmer, die Tarife wechseln, werden früher oder später darum herum kommen, alten und neuen Tarif sachverständig vergleichen zu lassen.“, warnen die Gastautoren Dr. Johannes Fiala (*) und Peter A. Schramm (**).

 

Der Bundesgerichthof (BGH, Urteil vom 13.04.2016, Az. IV ZR 393/15) entschied über den Ausschluss von Mehrleistungen sowie die Alternative, beim Tarifwechsel einen Risikozuschlag zu verlangen: „Hinsichtlich der Mehrleistung kann der Versicherer daher für die Berechnung des angemessenen Risikozuschlages auch eine Gesundheitsprüfung vornehmen (vgl. Kalis in Bach/Moser, Private Krankenversicherung 5. Aufl. § 204 Rn. 80; Reinhard in Looschelders/Pohlmann, VVG 2. Aufl. § 204 Rn. 15; MünchKomm-VVG/Boetius aaO Rn. 335; Lehmann, VersR 2010, 992, 994).

Die Beklagte hat hierzu – von der Klägerin bestritten – vorgetragen, die Ermittlung des konkreten Risikozuschlages in Höhe von 133,96 € entspreche dem individuellen Risiko der Klägerin zum Zeitpunkt des gewünschten Vertragswechsels in Bezug auf die Mehrleistungen. Diese Frage braucht hier indessen – wie das Berufungsgericht zutreffend ausgeführt hat – nicht entschieden zu werden. Die Klage ist bereits deshalb unbegründet, weil die Klägerin einen Tarifwechsel ohne Einbeziehung eines Risikozuschlages und ohne Leistungsausschluss verlangt. Wie oben dargelegt steht der Beklagten indessen in jedem Fall ein Recht auf Leistungsausschluss wegen der Mehrleistungen des Zieltarifs zu.“

 

PKV-Kollektivfeindlichen Oberlandesgerichten wurde eine Absage erteilt

Damit hat der BGH das Oberlandesgericht Stuttgart (OLG Urteil vom 16.07.2015, Az. 7 U 28/15) bestätigt. Auch das Verbot des OLG Karlsruhe (Urteil vom 14.01.2016, Az. 12 U 106/15), wonach Versicherer (VR) keinen neuen Risikozuschlag für Mehrleistungen beim Tarifwechsel verlangen durften, ist damit hinfällig. Es gilt nicht dessen Ansicht, es sei „Grundlage der Risikoeinstufung stets der Gesundheitszustand zum Zeitpunkt des (erstmaligen) Abschlusses des Versicherungsvertrags. Der Versicherer ist insoweit nicht berechtigt, nach dem ursprünglichen Versicherungsbeginn eingetretene oder festgestellte Umstände zu berücksichtigen.“

 

Oberlandesgericht Karlsruhe versuchte Verbraucherschutz für PKV-Versicherte gegen das Kollektiv

Regelmäßig werden für Personen auch mit neuen Vorerkrankungen hinsichtlich der Mehrleistungen bei Tarifwechsel erneute aktuelle Risikoprüfungen vorgenommen und Risikozuschläge für die Mehrleistungen verlangt.

Gemäß § 204 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) gilt bereits nach dem Wortlaut: „soweit die Leistungen in dem Tarif, in den der Versicherungsnehmer wechseln will, höher oder umfassender sind als in dem bisherigen Tarif, kann der Versicherer für die Mehrleistung einen Leistungsausschluss oder einen angemessenen Risikozuschlag und insoweit auch eine Wartezeit verlangen; der Versicherungsnehmer kann die Vereinbarung eines Risikozuschlages und einer Wartezeit dadurch abwenden, dass er hinsichtlich der Mehrleistung einen Leistungsausschluss vereinbart“.

 

Das OLG sah dies viel kundenfreundlicher, denn hierfür sei nur auf die Risikoeinstufung beim ursprünglichen Antrag abzustellen. Wenn also der Betreffende ursprünglich einmal kerngesund war und mittlerweile schwer krank ist, müssten ihm die Mehrleistungen ohne Risikozuschlag gewährt werden. Die aktuelle BGH-Entscheidung sieht dies anders. Der BGH schützt das Kollektiv davor, dass Kranke erst bei Bedarf die höheren Leistungen dazuversichern.

 

Schadensersatzpflicht von Tarifwechseloptimierern und Tarifwechselmaklern

Der BGH hat aber auch klargestellt, dass die Höhe der Risikozuschläge für Mehrleistungen bei Tarifwechseln grundsätzlich gerichtlich überprüfbar ist. Folge dieser Entscheidungen ist, daß Tarifwechseloptimierer, die unangemessen hohe Risikozuschläge für Mehrleistungen bei Tarifwechsel akzeptieren, sich schadenersatzpflichtig machen. Sie verwirken damit zwar (noch) nicht ihre Vergütung, ermöglichen aber dem Kunden wegen Schlechterfüllung mit Schadenersatz dagegen aufzurechnen, den Optimierer also letztlich nicht zu bezahlen.

Weder Tarifwechselmakler noch Versicherungsnehmer (VN), die Tarife wechseln, werden früher oder später darum herum kommen, alten und neuen Tarif sachverständig vergleichen zu lassen.

 

Leistungsausschluß statt Risikozuschlag?

Versicherern ist hingegen zu empfehlen, bis auf weiteres „soweit die Leistungen in dem Tarif, in den der Versicherungsnehmer wechseln will, höher oder umfassender sind als in dem bisherigen Tarif, für die Mehrleistung einen Leistungsausschluss“ (Zieltarif) zu verlangen, nicht etwa einen Risikozuschlag (§ 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbsatz 2 VVG). Dann stellt sich nämlich nicht die Frage der Angemessenheit oder richtigen Berechnung, denn der Leistungsausschluss ist auch beim Kerngesunden zulässig.

 

Tarifwechselleitlinien der PKV

Auch die Tarifwechselleitlinien des PKV-Verbandes sehen diese Möglichkeit vor, denn auch nach diesen „kann das Versicherungsunternehmen für die Mehrleistungen auf der Grundlage einer Risikoprüfung einen Leistungsausschluss oder einen angemessenen Risikozuschlag und eine Wartezeit verlangen.“ Dies schließt für den VR nicht aus, generell auch ganz unabhängig von einer Risikoprüfung stets nur den Leistungsausschluss zu verlangen.

Verantwortungsvolle Versicherer sollten zum Schutz ihrer Tarifkollektive von Tarifwechslern, die erst als womöglich Kranke Mehrleistungen hinzuversichern wollen, diese Option der Tarifwechselleitlinien nutzen. Denn durch den Ausschluss der Mehrleistungen können sie mehr Beitragsstabilität erreichen und ihre Tarifkollektive vor diesen späten Tarifwechslern schützen. Zudem erspart der generelle Leistungsausschluss die Kosten für eine Risikoprüfung und damit je Jahr viele Millionen Euro.

Einer Missinterpretation der Leitlinien, auch für einen Leistungsausschluss bedürfe es einer Risikoprüfung, hat der BGH eine Absage erteilt. Der PKV-Verband hat auch zu keiner Zeit in Anspruch genommen, dass er die gesetzlichen Rechte der Versicherer beim Tarifwechsel hier einschränken wollte, die das Gesetz ihnen aus guten Gründen zum Schutz der Versicherungskollektive gegeben hat.

 

Tarifwechselmakler und Tarifwechseloptimierer in der Haftung?

Eine Haftung der Tarifwechsel-Optimierer ergibt sich auch für Altfälle. Selbst wenn diese Rechtsprechung neu ist und vorher nicht bekannt sein konnte, haften sie sogar ganz ohne sonstiges Verschulden für jeden Schaden, alleine nur wenn sie unzulässige Rechtsdienstleistung angeboten haben, offenbar ja sogar in schwierigen Fällen. So wenn der Optimierer sagte, dass die Rückkehr in die höheren Leistungen des alten Tarifes von einer Risikoprüfung abhängig sein kann – tatsächlich diese Leistungen aber generell auch für den Gesunden vom Versicherer ausgeschlossen werden. Auch ist eine Feststellungsklage sinnvoll, für künftige Schäden – durch deren Kunden.

 

Nach der herrschenden Meinung ist der „nur“ Tarifwechsel-Makler ein Anbieter (illegaler) Rechtsdienstleistungen nach dem Rechtsdienstleistungsgesetz (RDG) – dafür wird sogar für jeden Schaden ganz unabhängig von einem sonstigen konkreten Verschulden gehaftet. Um nicht die Steuerfahndung als ständigen Begleiter im Hause zu haben, berechnen sie dann auch Mehrwertsteuer – so wie jeder legale Versicherungsrechtsberater mit Zulassung nach dem RDG. Wäre es nur eine erlaubte Versicherungsvermittlung als Maklertätigkeit, müssten sie dies nämlich gar nicht.

 

Versicherungsmakler haben die Wahl zwischen Pest und Cholera

Die Verlautbarungen des PKV-Verbandes scheinen gerade die Wechselmöglichkeit wegen geänderten Bedarfs auch im Hinblick auf Mehrleistungen des Zieltarifs hervorzuheben. Ein Versicherer könnte aber laut BGH generell beim Tarifwechsel jedwede Mehrleistungen ausschließen, so dass es diese proklamierte Möglichkeit der Anpassung des Versicherungsschutzes an geänderten Bedarf dann gar nicht gäbe.

Daraus könnte sich auch eine Haftung für Makler ergeben. Denn mancher Versicherer könnte den VN auf seinem einmal gewählten Leistungsniveau gefangen halten, mit nur noch der Wahlmöglichkeit abwärts, gleichgültig ob er kerngesund ist.

Lediglich, wenn der Versicherer bedingungsgemäß (ggf. als Optionsrecht oder vertraglich entsprechend konkretisiertes Tarifwechselrecht, was beides vorkommt) sich verpflichtet, Tarifwechsel in höherwertige Tarife ohne die Möglichkeit, dass er einen Leistungsausschluss (sondern nur angemessene Risikozuschläge) für Mehrleistungen verlangt, anzubieten, wäre der Makler davor sicher. Die Möglichkeit, den einmal gewählten Versicherungsschutz unterschiedslos für alle nach oben einzufrieren, wird seitens Maklern aufklärungspflichtig sein, mit erheblichen Haftungsrisiken je nach konkreten Bedingungen des Versicherers.

Aufklärungspflichtig könnte aber auch sein, dass Versicherer, die den Tarifwechsel unnötig erleichtern, ihr Kollektiv schädigen, indem dies durch Entmischung zu stärkerer Beitragsentwicklung führen kann – einem messbaren Schaden.

Auch wäre daran zu denken, dass VN sich vom Makler den Rechtsstreit mit dem VR vorfinanzieren lassen, wenn der VN meint der VR hätte – entgegen dem BGH – das Kollektiv geschädigt: Sei es durch unnötige Kosten in vielfacher Millionenhöhe für Gesundheitsprüfungen oder durch im Zieltarif aufgenommene Tarifwechsler ohne Leistungsausschlüsse, soweit nicht von Anfang an vertraglich vom VR anders versprochen.

 

Risikozuschläge sind die schlechteste Alternative

Der Versuch, statt eines Leistungsausschlusses für die Mehrleistungen diese durch Risikozuschläge aufzufangen, ist riskant und letztlich nicht sicher gangbar. So haben PKV und Aktuare vielfältig darauf hingewiesen, dass insbesondere aufgrund Inflation und medizinischem Fortschritt eine zuverlässige Bewertung der künftigen Mehrleistungen aufgrund Vorerkrankungen nicht machbar ist, was dann auch zur allgemeinen Ablehnung der Mitgabe einer darauf fußenden individuellen Alterungsrückstellung geführt hat.

 

Was Zukunftsaussagen qualifizierter Statistiker und Mathematiker aufgrund Erfahrungsdaten immer nur aus der Vergangenheit bewirken können, hat die Lehman-Pleite gezeigt. Risikoprüfer verfügen nicht über die Fähigkeit der Hellseherei tatsächlicher auch nur im Mittel eintretender Entwicklungen. Die Kosten von systematischen Fehleinschätzungen bei den Risikozuschlägen müssten dann letztlich alle Versicherten über rechtzeitig vermeidbare Beitragsanpassungen tragen.

 

PKV-Versicherer müssen korrekte PKV-Beiträge gerichtlich beweisen können

Das engmaschige Netz der gesetzlichen Regulierung verhindert, dass VR unzulässig hohe Beiträge erheben. VN sind sogar durch die Möglichkeit geschützt, dass sie die korrekte Beitragshöhe gerichtlich überprüfen lassen können. Auch Mahnungen über zu hohe Beiträge sind unwirksam, denn der VN muss gem. § 203 VVG nur korrekt berechnete Beiträge zahlen. VR sind gerne in der Lage, dies bei Gericht unter Beweis zu stellen. Dies stärkt das Vertrauen zur PKV.So weist auch das OLG Karlsruhe auf die zwingenden Vorschriften des § 203 VVG hin. § 203 (1): „Bei einer Krankenversicherung, bei der die Prämie nach Art der Lebensversicherung berechnet wird, kann der Versicherer nur die entsprechend den technischen Berechnungsgrundlagen nach den §§ 146, 149, 150 in Verbindung mit § 160 des Versicherungsaufsichtsgesetzes zu berechnende Prämie verlangen.“

Wenn der VN also bestreitet, dass die Prämie nach diesen Rechtsvorschriften korrekt berechnet ist, und seine Prämienzahlung verweigert oder reduziert, muss der VR dafür den Vollbeweis antreten, wenn er die Prämie einklagen will. Ebenso, wenn deshalb die Wirksamkeit einer Mahnung oder Kündigung wegen Zahlungsverzug bestritten wird. Dies ist für ihn nicht sehr schwierig, denn dazu muss er letztlich nur seine gut dokumentierten umfangreichen Berechnungsgrundlagen darlegen und vorlegen und Beweis durch versicherungsmathematisches Sachverständigengutachten anbieten. Im Gegensatz zur womöglich wirksamen Billigung eines ausdrücklich genannten Risikozuschlags stellt die fortgesetzte Zahlung der Prämie im vermeintlichen Irrgauben, sie sei gem. § 203 VVG korrekt, keine Billigung dar, die bereits zur Weiterzahlung der Prämie verpflichtet.

Eine Billigung eines unangemessen zu hohen Risikozuschlags, die irrtümlich in der Vermutung erfolgte, dass der VR zur Erhebung berechtigt war, ist indes wohl ebenfalls anfechtbar.

 

Versicherer können vielfach Ihre Tarife nicht belegen?

Muß ein VR die Kalkulation seiner Tarife gem. § 203 (1) VVG nachweisen, hat er dafür am Ende lediglich bis zu mehr als 25 kg an Akten bei Gericht vorzulegen, zur Begutachtung. 8 bis 13 kg sind in einfacheren Fällen bereits üblich, wenn es nur um den Umfang der letzten drei Beitragsanpassungen geht, unter der Voraussetzung, dass der Beitrag zumindest für die Zeit vorher als korrekt unterstellt wird. Man darf das Vertrauen haben, dass VR diesen Nachweis regelmäßig am Ende auch gerichtlich erbringen können. Die Meinung mancher VN, sie seien quasi schutzlos den Prämienerhöhungen der PKV ausgesetzt, entbehrt also jeder Grundlage. Das Gegenteil ist richtig – die Prämienberechnung der PKV unterliegt ganz strengen gesetzlichen Vorschriften, deren Einhaltung die PKV im Bestreitensfall auch gerichtlich in vollem Umfang zu beweisen hat.

 

Schwieriges und haftungsträchtiges Geschäft bei PKV-Tarifoptimierung

Tarifwechsel-Makler müssten, wie jeder Versicherer nach §§ 6, 204 VVG jedweden Tarif berücksichtigen, der jemals aufgelegt wurde, mit gegenwärtig nicht weniger als einem VN in diesem potentiellen Zieltarif. Den Kunden wird dies normalerweise als Tarifwechselvergleich erspart, um nicht zu verwirren – was faktisch zur Haftung führt.

Der Tarifwechseloptimierer hat es nicht nur mit Kranken, sondern auch mit Gesunden zu tun, wenn diese die vom VR verlangte Beantwortung der Risikofragen verweigern und der Tarifwechsel daher nicht zustande kommt. Oder aber auch der Gesunde auf die Mehrleistungen verzichten muss. Schadensersatzklagen sind hier gleichsam vorprogrammiert, sofern ein PKV-Sachverständiger die Haare in der Suppe fundiert untermauert erst aufgefunden hat.

 

Unangemessene Risikozuschläge als Einfallstor

Der BGH postuliert, dass die Höhe dieses Risikozuschlags als angemessen gerichtlich überprüfbar ist. Ferner, dass wenn der VR alternativ einen Ausschluss der Mehrleistungen verlangt, er dies stets kann und kein erhöhtes Risiko dafür vorliegen muss. Zudem kann eine Wartezeit verlangt werden.

In Rechtsstreiten steht vermehrt auch der Risikozuschlag für die Mehrleistungen nach § 204 VVG häufiger als vermeintlich unangemessen im Feuer, was gerichtlich durch Sachverständigen-Gutachten überprüfbar ist. Hingegen kann der Leistungsausschluss einfach so vom Versicherer verlangt werden, auch mit der Bindung an die Tarifwechsel-Leitlinien des PKV-Verbandes, zum Schutz des Tarifkollektives. Damit hat der VR dann anschließend die Möglichkeit, den Einschluss dieser Mehrleistungen gegen einen freiwillig vereinbarten Risikozuschlag anzubieten, ohne auf die Regelungen des § 204 VVG dann noch Rücksicht nehmen zu müssen.

Nicht jeder Versicherer legt es auf eine letztinstanzliche Entscheidung an – etwa des Jüngsten Gerichts. Bereits die Veröffentlichung solcher Entscheidungen könnte einen unnötigen Imageschaden bedeuten. Gleichwohl wird der VR prüfen, ob der VN eine Kriegskasse besitzt und es ernst meint, oder mit seinem Anliegen als durchschnittlicher Querulant am Ende nur verhungert. Der Schutz der Versicherungskollektive vor schädlichen Tarifwechseln ist es wert, als VR eine falsch verstandene „Kundenfreundlichkeit“ im Einzelfall abzuwehren. Die geeignete Kommunikation sollte erreichen, dass der Kunde versteht, warum dies letztlich kollektiv zu seinem Besten ist. Die Versicherer und deren Aktuare sind hier die besten Verbraucherschützer, indem sie die Versicherten insgesamt nach bester Möglichkeit gegen selbstsüchtige einzelne Versicherte schützen.

 

von Dr. Johannes Fiala und Dipl.-Math. Peter A. Schramm

 

mit freundlicher Genehmigung von

www.versicherungsbote.de (veröffentlicht am 10.06.2016)

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http://www.versicherungsbote.de/id/4841850/chapter/2/BGH-Haftung-PKV-Tarifwechsel-Optimierer-Altfaelle/

http://www.versicherungsbote.de/id/4841850/chapter/3/BGH-Haftung-PKV-Tarifwechsel-Optimierer-Altfaelle/

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