PKV-Tarifwechsel: Gericht untersagt Erschwerung durch „Tarifstrukturzuschlag“

Seit Einführung der neuen Aktimed-Tarife erhob Allianz von allen Wechslern aus den Alttarifen einen zusätzlichen pauschalen Zuschlag, den sog. Tarifstrukturzuschlag. Dadurch verminderten sich mögliche Einsparungen der Wechsler aus Alttarifen der Allianz, die tendenziell einen schlechteren Gesundheitszustand als die Neukunden der Aktimedtarife aufweisen. Die Wechsler mußten diese Mehrkosten nach dem Wechsel über den pauschalen Zuschlag alleine bezahlen, wodurch die Beiträge für Neukunden in den Aktimedtarifen günstig blieben.
Neues Urteil des BVG
Das Bundesverwaltungsgericht hat am 23. Juni 2010 (AZ.: 8 C 42/09) entschieden, daß dieser pauschale Zuschlag unzulässig ist. Allianz hat daraufhin angekündigt, daß der Zuschlag aufgehoben wird und bereits gezahlte Zuschläge zurückerstattet werden.
Prämiensteigerung für Neukunden zu erwarten
Die Neuzugangsbeiträge in den Aktimed-Tarifen müssen allgemein so angehoben werden, daß sie die wegfallenden Tarifstrukturzuschläge ausgleichen. Mehr noch: auch wird es nun erst recht zu vermehrten Wechseln aus den oft wegen der dort versicherten schlechteren Risiken teureren Alttarifen in die Neutarife kommen, die dann dort höhere Kosten als derzeit kalkuliert verursachen. Wenn die pauschalen Zuschläge nun wegfallen, müssen die daraus finanzierten Leistungen aus den allgemeinen Beiträgen der Neutarife selbst finanziert werden, was deren Prämie erhöht. Eine Neukalkulation wäre bereits zum 01.01.2011 möglich. Die Unternehmen sind verpflichtet, mindestens einmal jährlich die Notwendigkeit von Beitragsanpassungen zu prüfen, und dies bis Ende April dem Treuhänder vorzulegen. Es wurde aber wohl ab April 2010 bei Allianz noch unter der Voraussetzung zulässiger Tarifstrukturzuschläge festgestellt, daß in den Aktimed-Tarifen keine Beitragserhöhungen zum Jahresanfang 2011 erforderlich sind – daraufhin hat Allianz eine Beitragsgarantie für die Aktimedtarife bis 01.01.2012 gegeben. Gut für bereits geworbene Kunden. Umso höher wären dann aber die Anpassungen zum 01.01.2012.
Prämiensteigerung bei Altbestand rechtens?
Allerdings ist es rechtlich fraglich, ob Bestandskunden überhaupt mit der Begründung der wegfallenden Tarifstrukturzuschläge zusätzlich angepaßt werden dürfen. Denn Beitragsanpassungen erfolgen wegen gestiegener Krankheitskosten und Veränderungen anderer Rechnungsgrundlagen – ein gerichtlich verbotener Tarifstrukturzuschlag wäre womöglich kein Grund für eine zusätzliche Beitragsanpassung. Doch kommt für Allianz ein weiteres Problem hinzu – denn es gibt Zweifel, ob die Beitragsanpassungsklausel der Allianz überhaupt wirksam ist. Damit könnten auch Beitragsanpassungen der vergangenen Jahre bei Allianz unwirksam sein.
Gerichtliche Zweifel an Rechtmäßigkeit von PKV – Beitragsanpassungen
Bei einer Verhandlung am 4.03.2010 meinte die auf Versicherungsrecht spezialisierte 12. Kammer des Landgerichts München I, daß viele Beitragsanpassungen durch private Krankenversicherer unwirksam sein könnten. Grundlage der Ausführungen des Gerichts war die Klage eines Versicherungsnehmers, der in seinen Vertragsbedingungen (AVB) auf eine Klausel gestoßen war, welche entgegen eines Urteils des Bundesgerichtshofs aus dem Jahre 2004 (Az. IV ZR 117/02 = NJW 2004, 2679) gestattete, die Beiträge in seiner „Beobachtungseinheit Männer“ auch dann anzupassen, wenn der insoweit maßgebliche „Auslösende Faktor“ z.B. nur bei der „Beobachtungseinheit Frauen“ die vereinbarte Grenze von 10% bzw. 5% überschritten hatte: „… Ergibt die Gegenüberstellung bei mindestens einer Beobachtungseinheit eine Abweichung von mehr als diesem Vomhundertsatz, so werden die Tarifbeiträge aller Beobachtungseinheiten überprüft, und soweit erforderlich, mit Zustimmung des Treuhänders angepaßt. Bei einer Abweichung von mehr als 5% können die Beiträge aller Beobachtungseinheiten des Tarifs vom Versicherer überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung des Treuhänders angepaßt werden. …“ Tatsächlich ergab seine Nachfrage beim Versicherer, daß in den Jahren 2003 und 2004 der Auslösende Faktor nur bei anderen Beobachtungseinheiten als der des Klägers die nötigen Grenzen überstieg und trotzdem eine Prämienerhöhung erfolgte. Da bot der Versicherer 377 Euro an, da eine entsprechende Beitragssteigerung ja spätestens bei der nächsten überprüfung erfolgt wäre.
PKV-Kunde klagt auf Rückzahlung und Feststellung unwirksamer Klausel
Hiermit gab sich der Versicherte jedoch nicht zufrieden und klagte nicht nur auf Rückerstattung der infolge der seines Erachtens unberechtigten Erhöhungen auch schon 2001 und 2002 zuviel gezahlten Beiträge bis zur Klagezustellung, sondern auch auf Feststellung der Unwirksamkeit der zwischenzeitlich geänderten Klausel in den Versicherungsbedingungen sowie der Bedingungsanpassung. Im Rahmen der Güteverhandlung deuteten die Richter an, daß sie dem klägerischen Vortrag weitgehend folgen. So seien nach vorläufiger Einschätzung sämtliche Beitragsanpassungen zwischen 2001 und 2004 unwirksam, da entweder der Auslösende Faktor nur bei einer anderen Beobachtungseinheit die Grenze von 10% überschritten hatte oder aber bei der Beobachtungseinheit des Klägers nur zwischen 5 und 10% lag. Dies genügte angesichts der Unwirksamkeit der Klausel jedoch nicht für eine Prämienerhöhung, da somit die gesetzliche Grenze von mindestens 10% galt. Das Gericht äußerte sich jedoch noch weitergehend: Die Wirksamkeit der Klausel stehe nicht nur deshalb in Frage, weil in der alten Fassung keine – vom BGH geforderte – Trennung zwischen den Beobachtungseinheiten erfolgte, sondern auch deshalb, weil der Versicherer die gesetzliche Möglichkeit der Vereinbarung eines niedrigeren Prozentsatzes mit einer im Gesetz gar nicht vorgesehenen Kann-Bestimmung verband. Dies eröffne ihm in bedenklicher Weise die Möglichkeit zu tun und zu lassen, was er will. So könnte er bei einem Auslösenden Faktor zwischen 5 und 10% etwa bei Kostensteigerungen die Beiträge stets erhöhen, im Falle von Senkungen aber zu Lasten der Versicherten von Prämienreduzierungen absehen. Dieser weitere vom Gericht gesehene Grund für eine mögliche Unzulässigkeit der Klausel betrifft nun aber auch die meisten Tarife der Allianz Private Krankenversicherung, da auch deren Bedingungswerke eine derartige Kann-Bestimmung für eine gegenüber der gesetzlichen Grenze von 10% verminderte Grenze in Höhe von 5% beinhalten. Dagegen kam eine unzureichende Trennung zwischen den Beobachtungseinheiten in den (deshalb unwirksamen) AVB in der Branche nur vereinzelt vor. Eine Bedingungsanpassung zum 01.01.2005 wegen Klauselunwirksamkeit aufgrund des BGH-Urteils erachteten die Richter ebenfalls für unwirksam, da eine änderung der höchstrichterlichen Rechtsprechung hierfür keine Berechtigung bietet, weil an die Stelle der unwirksamen Klausel – einschl. der 5% Grenze für den Auslösenden Faktor – einfach das Gesetz tritt, das nur eine 10%-Grenze kennt. Das Verfahren vor dem LG München I endete schließlich mit einem Vergleich, wo sich der Versicherer verpflichtete, den von seinem Kunden geltend gemachten Betrag zu bezahlen, und der Versicherungsnehmer die geänderte streitgegenständliche Klausel sowie den aktuellen Beitrag im Hinblick auf künftige Anpassungen als wirksam anerkannte.
Rückforderungsansprüche der Versicherten wegen unwirksamer Beitragsanpassung
Sollte nun Allianz die Kann-Regelung bei Abweichung von mindestens 5% (aber unter 10%) – wie man vermuten kann – in der Vergangenheit genutzt haben, so wäre jede betreffende Beitragsanpassung bei Allianz unwirksam. Dies freilich könnte Allianz dann mehr kosten als das Verbot des Tarifstrukturzuschlags. Bei Allianz Krankenversicherte sollten die Regelungen zu Beitragsanpassungen in den Bedingungswerken zu ihren Verträgen (auch frühere Fassungen) daraufhin durchsehen, ob ggf. nicht hinreichend zwischen den Beobachtungseinheiten unterschieden wurde und Kann-Bestimmungen enthalten sind. Ist dies der Fall, so sollten beim Versicherer die Höhen der Auslösenden Faktoren erfragt werden, da sich nur anhand dieser feststellen läßt, ob frühere Beitragsanpassungen bis heute eventuell unwirksam sind. Ergeben sich hiernach Anhaltspunkte für die Unzulässigkeit von Prämienerhöhungen, empfiehlt sich eine rechtliche und versicherungsmathematische Begutachtung durch Anwalt bzw. Aktuar. Da es sich bei der Rückforderung von Prämien aus unzulässigen Beitragsanpassungen um einen Anspruch wegen ungerechtfertigter Bereicherung handelt, verjährt dieser Anspruch auch für weit ältere Beitragsanpassungen erst frühestens 10 Jahre nach dem Jahr, in dem die überhöhten Beiträge gezahlt wurden. Seit der Deregulierung 1994 bis heute haben die Versicherer die gesetzlichen Bestimmungen nicht richtig umgesetzt. So stützen sich Krankenversicherer bis heute auf unwirksame Beitragsanpassungsklauseln in vielen Tarifen und für einen großen Teil der Versicherten, was weiter zu unwirksamen Beitragsanpassungen führen kann.
Dr. Johannes Fiala Peter A. Schramm
(Computern im Handwerk 07-08/2010, 5-6)
Mit freundlicher Genehmigung vonwww.handwerke.de> www.handwerke.de.

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