Keine unbegrenzte Leistungspflicht

Viele PKV-Tarife enthalten für bestimmte Leistungen Begrenzungen in Form von Höchstsätzen. Wer als Makler nun meint, dass ein Versicherer mit sogenannter unbegrenzter Leistungszusage mehr leistet, riskiert einen Beratungsfehler.

Kein Versicherer schreibt in seinen AVB, dass er jede Rechnung bis zu beliebigen Höhen zahlen wird. Ist aber keine bestimmte Höhe fest zugesagt, so wird dennoch vom Versicherer nur das geschuldet, wozu der Patient selbst verpflichtet ist. Der jedoch schuldet dem Behandler nicht mehr als den üblichen Preis. Was das ist, könnte allerdings strittig werden. Beispiel Massage: Physiotherapeuten berechnen üblicherweise für Privatpatienten rund 21 Euro. Manche Versicherer erstatten aber nur 13,80 Euro. Sie beschränken die Physiotherapieleistungen auf die beihilfefähigen Sätze. Denn sie sind der Meinung, dass bei 90 Prozent der Kassenpatienten in Deutschland sich der übliche Preis einer Massage nach den GKV-Sätzen richtet, die bei rund zehn Euro für eine Massage liegen. Kulanterweise wird Privatversicherten dann der beihilfefähige Satz von 13,80 Euro erstattet. Obwohl aus den AVB keinerlei solche Begrenzung explizit erkennbar ist, wird auf diese Weise eine Eigenbeteiligung des Versicherten von einem guten Drittel eingeführt.

Allerdings hat der Bundesgerichtshof (Urteil vom 15.12.2003, Az. IV ZR 278/01) entschieden, dass ein PKV-Versicherer seine Leistungspflicht nicht einfach ohne klare Bedingungsregelung „auf die billigste Behandlungsmethode beschränken“ kann. Wenn also der Physiotherapeut für Privatpatienten nachweisbar eine hochwertigere Arbeit liefert als für GKVPatienten üblich, ist schon damit eine höhere Honorierung gerechtfertigt. Die Versicherer argumentieren jedoch, dass daher für gleiche Leistung auch nur die gleiche Vergütung üblich sein kann.

Ob dies rechtmäßig ist, darüber entscheidet letztlich ein oberstes Gericht, hier der BGH. Doch zu einem solchen Urteil ist es bisher nie gekommen. Und die Untergerichte entscheiden ganz unterschiedlich: Die einen sehen einen eigenen üblichen Preis für Privatpatienten, andere folgen den Versicherern und halten einen höheren Preis für Physiotherapie bei gleicher Leistung, als von der GKV geleistet wird, nicht für den üblichen Preis. Wieder andere überlassen es dem Gerichtsgutachter, den üblichen Preis zu ermitteln.

Der Versicherungsmakler könnte beispielsweise auf ein Urteil des Amtsgerichts Frankfurt/Main vom 30.03.2009 verweisen (Az. 29 C 2041/07-86), in welchem das Gericht der Beschränkung auf die beihilfefähigen Höchstsätze – ohne entsprechend klare Bedingungsregelung – durch den Versicherer eine Abfuhr erteilt hat: Maßstab sind nach Feststellung des Gerichts „üblichkeit und Angemessenheit“, und zwar ausdrücklich für den Kreis der Privatversicherten. Nötigenfalls braucht der Kunde eben auch noch eine Rechtsschutzversicherung im Cross-Selling und der Versicherungsmakler eine gute Kenntnis der unterschiedlichen Regulierungspraxis der PKV-Versicherer. Diese allerdings kann sich auch ändern.

Unrechtmäßig ist es in jedem Falle, wenn ein Versicherer versucht, nachträglich in seine AVB eine Beschränkung der Kostenerstattung einzufügen (BGH-Urteile vom 12.12.2007, Az. IV ZR 130/06 und 144/06). Solche Urteile ergehen oft nur im Einzelfall, sodass betroffene Versicherer sich sagen: Dann soll uns doch jeder Kunde erst mal verklagen, an unserer Regulierungspraxis unter Anwendung unwirksamer AVB ändern wir erst mal gar nichts. Und wenn der Kunde die Unwirksamkeit merkt, verweisen wir dennoch auf die üblichkeit lediglich der GKV-Sätze.

Höchstgrenzen sind keine garantierte Zusage

übliche Höchstgrenzen für Leistungen in Versicherungsbedingungen können nicht aushebeln, dass der Versicherte dem Behandler dennoch nur den üblichen Preis schuldet, egal wie hoch der Versicherer grundsätzlich leisten würde. Dieser wird also trotz ausdrücklich höherer Höchstgrenze nicht daran gehindert, die rechnung lediglich bis zum üblichen Preis zu erstatten. Eine Leistungszusage „bis zu“ ändert daran gar nichts. Allerdings hat das AG Frankfurt/ Main (Urteil vom 15.11.2001, Az. 32 C 2428/98-84) entschieden, dass ein Versicherer, der mit einem Höchstmaß an Leistungen wirbt, den Privatpatienten mehr schuldet, als etwa GKV-Versicherte oder Beihilfeberechtigte erstattet bekommen. Dies, weil Privatversicherte – auch beim Physiotherapeuten – eine bessere Behandlung erwarten dürfen, die dann auch mehr kosten darf.

Wer Versicherungsbedingungen lesen kann, ist im Vorteil. Dass medizinisch nicht notwendiges nicht geleistet wird, wird als Selbstverständlichkeit empfunden, ohne konkret über die Folgen nachzudenken. So wurde ein Versicherer gefragt, mit welchem Recht er eigentlich Verblendungen auf bestimmte Zahnbereiche beschränkt. Die Antwort sollte manchen Makler nachdenklich stimmen: Verblendungen seien generell nicht medizinisch notwendig, da für die Wiederherstellung der Kaufähigkeit nicht erforderlich. Daher sei es im Belieben des Versicherer, ob und für welche Zähne er freiwillig Verblendungen erstattet.

Versicherungsnehmer können auf wenig mehr als den Wortlaut der AVB verwiesen werden. Eine – über eine unverbindliche Wissenserklärung hinaus – verbindliche Willenserklärung, was dann in bestimmten Einzelfällen darunter zu verstehen ist, wird man kaum von einem Versicherer erhalten. Entsprechend sollte der Makler zurückhaltend sein, seinem Kunden die Versicherungsbedingungen in „Klartext“ zu übersetzen – und dann dafür zu haften. Sollte der Makler z. B. behaupten, der Versicherer leiste für bestimmte Behandlungen „unbegrenzt“, so wird er womöglich bald selbst Teile der eingereichten Rechnungen seiner Kunden bezahlen müssen.

Dr. Johannes Fiala
Peter A. Schramm

(Performance 10/2011, 52-53)

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