Gesetzeskonforme Versicherungspflicht

Wenn Kinder und Ehegatten in der PKV versichert werden, genügen viele dieser Versicherungen nicht den Anforderungen an die Erfüllung der gesetzlichen Versicherungspflicht. Der Wortlaut des Gesetzes verlangt, dass jede Person, die dazu rechtlich in der Lage ist, selbst einen gesetzeskonformen Vertrag in der PKV abschließen muss, denn § 193 Abs. 3 VVG lautet: „Jede Person mit Wohnsitz im Inland ist verpflichtet, bei einem in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassenen Versicherungsunternehmen für sich selbst und für die von ihr gesetzlich vertretenen Personen, soweit diese nicht selbst Verträge abschließen können, eine Krankheitskostenversicherung, die mindestens eine Kostenerstattung für ambulante und stationäre Heilbehandlung umfasst und bei der die für tariflich vorgesehene Leistungen vereinbarten absoluten und prozentualen Selbstbehalte für ambulante und stationäre Heilbehandlung für jede zu versichernde Person auf eine betragsmäßige Auswirkung von kalenderjährlich 5.000 Euro begrenzt ist, abzuschließen und aufrechtzuerhalten; (…)" Lediglich minderjährige Kinder werden von ihren Eltern gesetzlich vertreten — für diese genügt also eine von den Eltern abgeschlossene ausreichende Versicherung der Erfüllung der gesetzlichen Versicherungspflicht. Ehegatten und volljährige bzw. zwischenzeitlich volljährig gewordene Kinder benötigen dagegen einen eigenen Vertrag. Fehlende eigene finanzielle Leistungsfähigkeit ist kein Hinderungsgrund: Insoweit bestehen zunächst Unterhaltsansprüche auf Erstattung der Prämien für eine angemessene Versicherung. Ist der unterhaltsverpflichtete Elternteil oder Ehegatte selbst nicht leistungsfähig, kann Anspruch auf den vergünstigten Beitrag im Basistarif oder sogar Sozialhilfe bestehen (§ 12 Abs.] c VAG).
Der Wortlaut des Gesetzes ist eindeutig. So stellt das Landgericht Hagen (Urteil vom 11.10.2010 Az.: 10 O 128/10) fest: „Die hier betroffene Mitversicherung des (geschiedenen) Ehemannes betrifft diese Verpflichtung des § 193 Abs. 3 S. 1 VVG nicht. Dafür spricht bereits der Wortlaut der Vorschrift, der die Verpflichtung zum Abschluss und zum Aufrechterhalten einer Krankheitskostenversicherung ausdrücklich auf den Versicherungsnehmer selbst sowie auf gesetzlich von diesem vertretene Personen beschränkt. (…) Dies führt auch nicht zu einer Umgehung der in § 193 Abs. 3 VVG normierten Versicherungspflicht, da diese selbstverständlich dennoch für den ehemals mitversicherten Ehemann besteht. Als voll geschäftsfähiger Person obliegt es jedoch dem ehemals Mitversicherten selbst, dieser Verpflichtung nachzukommen." Dies gilt dann natürlich genauso für den noch verheirateten Ehegatten und bereits volljährige Kinder. Ein solcher Vertrag nur über ein Elternteil oder den anderen Ehegatten dient nicht zur Erfüllung der Versicherungspflicht nach § 193 VVG.
Versicherer kann außerordentlich kündigen
Bei Beitragsverzug kann der Versicherer einen Vertrag, der der Erfüllung der Versicherungspflicht nach § 193 VVG dient, nicht außerordentlich kündigen (§ 206 Abs. 1 VVG). Er kann jedoch den Vertrag insoweit kündigen, wenn er für den mitversicherten Ehegatten oder volljährige Kinder besteht. Freilich haben diese nach einer Kündigung wegen Zahlungsverzug das Recht, den Vertrag gemäß § 206 Abs. 3 VVG selbst als künftige Versicherungsnehmer fortzusetzen. Anders sieht es aus, wenn der Versicherer z. B. wegen Abrechnungsbetrugs kündigt. Es kann dahingestellt bleiben, ob eine solche Kündigung bei der Person des Versicherungsnehmers zulässig ist (so OLG Celle, Urteil vom 24.02.2011, Az.: 8 U 157/10) oder aber niemals (so OLG Hamm, Urteil vom 06.05.2011, Az.: 1-20 U 153/10). Hinsichtlich des nur mitversicherten Ehegatten oder der erwachsenen Kinder jedenfalls schützt § 206 Abs. 1 VVG nicht vor der außerordentlichen Kündigung, weil deren Mitversicherung gerade nicht unter die nach § 193 VVG geschützten Verträge fällt. Dabei kommt es auch nicht darauf an, ob die Mitversicherten mit dem Abrechnungsbetrug irgendetwas zu tun hatten. Sie haben dann auch keinen Anspruch auf Weiterversicherung als neue Versicherungsnehmer. Es steht ihnen notfalls nur der Basistarif bei einem anderen Versicherer offen.
Das OLG Celle entschied, dass Abrechnungsbetrug des Versicherungsnehmers zur Globalkündigung berechtigt – damit kann der Versicherer selbst den Weg in seinen Basistarif zur dortigen teilweisen „Rettung" etwaiger Alterungsrückstellungen versperren. Das OLG Hamm legt § 206 Abs. I VVG hingegen so aus, dass jedwede Kündigung des Versicherers ausgeschlossen sei, soweit der Vertrag eine Versicherungspflicht nach § 193 VVG erfüllt. Irgendwann wird der BGH vielleicht entscheiden können, wie der Gesetzgeber das neue VVG verstanden haben wollen soll – und der Gesetzgeber darf es dann noch mal klarer formulieren, wenn er es doch anders gemeint haben will.
Der Versicherungsnehmer kann den Vertrag seines mitversicherten Ehegatten und seiner volljährigen Kinder ordentlich kündigen – zur Wirksamkeit ist es nur erforderlich, dass er deren Kenntnis von der Kündigung nachweist. Es obliegt diesen dann ggf., eine die Versicherungspflicht gem. § 193 VVG erfüllende Versicherung selbst abzuschließen bzw. gemäß § 207 VVG von ihrem Recht der Fortsetzung als neue Versicherungsnehmer Gebrauch zu machen.
Versicherer verlangen illegal Nachweis neuer Versicherung
Viele Versicherer sehen dies anders und weigern sich, die Wirksamkeit einer solchen Kündigung anzuerkennen. Sie berufen sich auf § 205 Abs. 6 VVG: „Abweichend von den Absätzen 1 bis 5 kann der Versicherungsnehmer eine Versicherung, die eine Pflicht aus § 193 Abs. 3 Satz 1 erfüllt, nur dann kündigen, wenn er bei einem anderen Versicherer für die versicherte Person einen neuen Vertrag abschließt, der dieser Pflicht genügt. Die Kündigung wird erst wirksam, wenn der Versicherungsnehmer nachweist, dass die versicherte Person bei einem neuen Versicherer ohne Unterbrechung versichert ist." Dem ist das LG Hagen (Urteil vom 11.10.2010 Az.: 10 O 128/10) entgegengetreten und hat den Versicherer zur Rückzahlung der nach wirksamer Kündigung unrechtmäßig erhobenen Prämien für den seither ehemals mitversicherten Ehepartner verurteilt. Die erforderliche gesetzeskonforme Umstellung der Versicherungsnehmereigenschaft kann also durch ordentliche Kündigung und anschließende einseitige Erklärung des ehemals mitversicherten Ehegatten und der erwachsenen Kinder auf Fortsetzung gemäß § 207 VVG als neue eigene Versicherungsnehmer erfolgen, ohne dass der Versicherer dies verweigern kann.
Makler, die über diesen Sachverhalt bzw. die Gestaltungsrechte nicht aufklären, haften ggf., wenn die nur Mitversicherten bei einer außerordentlichen Kündigung z. B. wegen Abrechnungsbetrug des Versicherungsnehmers ihren Versicherungsschutz ohne eigenes Verschulden vollständig einbüßen, für die entgangenen Leistungen und erhöhten Prämien. Sie dürfen also bei Fortsetzung der Versicherung im Basistarif eines anderen Versicherers die Mehrprämie zur bisherigen Versicherung zahlen, wie auch die nicht versicherten Mehrleistungen der verlorenen Tarife wie für Wahlleistungen im Krankenhaus und für Zahnersatz. Jedoch muss der Makler dabei auch klären, wer wirtschaftlich die Beiträge tragen soll und welche Wirkung die Auftrennung der Versicherungsnehmereigenschaft auf die steuerliche Anerkennung der Beiträge zur PKV sowie einen eventuellen Arbeitgeberzuschuss hat.

Dr. Johannes Fiala
Peter A. Schramm

(Performance, 12.2011)

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