Ansprüche auf Krankentagegeld trotz Altersteilzeit und auch ohne Einkommensverlust

– Urteil des Landgericht (LG) Nürnberg-Fürth bestätigt Ansprüche auch ohne Geldbedarf –

Auch beim Abschluss einer Krankentagegeld(KT)-Versicherung als sogenannter Summenversicherung, versuchen Versicherer in vielen konkreten Leistungsfällen darauf zu verweisen, dass der Versicherungskunde durch die Arbeitsunfähigkeit keinen Schaden habe, und daher keinen Leistungsanspruch besitzen würde.

 

Bis zu mehr als 50 % Leistungskürzungen: LG Nürnberg-Fürth verweist den Versicherer in seine Schranke

Ein Urteil des LG Nürnberg-Fürth vom 28. Juli 2011 (Az.: 11 S 554/11) zeigt, welche Konsequenzen die Ausgestaltung der KT-Versicherung als Summenversicherung – und nicht als Schadenversicherung – hat: Ein konkreter Schaden muss nämlich gar nicht entstanden sein. Das als Summe vereinbarte Krankentagegeld muss ggf. auch dann vom Versicherer bezahlt werden, wenn durch die Arbeitsunfähigkeit gar kein Einkommensverlust eintritt, sogar wenn mehr als vorher verdient wird, und es gilt auch kein Bereicherungsverbot.

Im konkreten Fall war kein Schaden festzustellen, weil während der Freistellungsphase bei Altersteilzeit mit weiterer Gehaltszahlung keine Verpflichtung mehr zur Erbringung der Arbeitsleistung bestand:

Die Krankentagegeldversicherung endet zwar mit dem Ende der Erwerbstätigkeit – so dem Eintritt in den Ruhestand – mit der nur tatsächlichen Einstellung der Tätigkeit während der Freistellungsphase der Altersteilzeit sei das jedoch nicht der Fall, und eine entsprechende Regelung enthielten die konkret vereinbarten Bedingungen auch nicht.

 

Nur ausdrücklich geregelte Gründe können zum Wegfall der Leistungspflicht führen

Interessant ist dabei für Betroffene die gerichtliche Feststellung, dass sich ein Verwender von Allgemeinen Geschäftsbedingungen (AGB), der vertraglich zu (bestimmten) Tatbeständen des Wegfalls oder der Veränderung der Geschäftsgrundlage Regelungen trifft, sich später nicht mehr auf andere Tatbestände des Wegfalls oder der Veränderung der Geschäftsgrundlage berufen kann.

Versicherer hätten es in der Hand gehabt, eine Änderung der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB/KT) wegen „Veränderung der Verhältnisse im Gesundheitswesen“ vorzunehmen, und zwar aus Anlass der gesetzlichen Einführung der Altersteilzeit. Nur einige Versicherer haben dazu eine Klausel.

 

Häufig unberechtigte Leistungsverweigerung

Wenn ein Betrieb auch ohne den Selbständigen mit den Mitarbeitern alleine ganz ohne den arbeitsunfähigen Firmeninhaber so gut weiterläuft, daß er sogar noch mehr Gewinn als während seiner Arbeitsfähigkeit machte, so bedeutet auch dies vielfach keinen Leistungsausschluß. Das Argument, daß wegen fehlendem Bedarf infolge nicht eingetretenen Schadens nichts zu bezahlen sei, ist rechtlich nicht stichhaltig. Dies scheint bis heute ein häufiger Versuch zu sein, sich vor der Leistung zu drücken.

 

LG Nürnberg-Fürth: Kein Verdienstausfall erforderlich

Zwar werde die Höhe der Leistungen an den entgangenen Verdienst angelehnt, sei aber nicht an diesen gekoppelt. Nicht der im Krankheitsfall entstehende konkrete Verdienstausfall, sondern der abstrakte Bedarf, von dem angenommen wird, dass er bei Arbeitsunfähigkeit entstehen könnte, sei in der Krankentagegeldversicherung als Summenversicherung maßgeblich. Es sei daher nicht erheblich, ob der Versicherungsnehmer durch seine Arbeitsunfähigkeit tatsächlich einen Verdienstausfall erlitten habe. Das versich-erungsrechtliche Bereicherungsverbot gelte nun einmal nur für eine Schadensversicherung, nicht jedoch für eine Summenversicherung.

 

Arbeitsunfähigkeit oder Berufsunfähigkeit?

Arbeitsunfähigkeit durch Krankheit wird als regelwidriger Gesundheitszustand beschrieben, der seiner Natur nach vorübergehend ist. Dann greift die Krankentagegeldversicherung und (noch) keine Berufsunfähigkeitsversicherung (BU). Auch beim Selbständigen kann der Krankenversicherer in der Krankentagegeldversicherung eine Umorganisation (z.B. räumliche, organisatorische oder personelle, Einsetzung eines Büroleiters) im Gegensatz zu vielen BU-Versicherern nicht verlangen, denn es kommt auf die Tätigkeit in ihrer konkreten Ausgestaltung an. Und auch die BU-Versicherung ist Summen- und nicht Schadenversicherung, so das es unschädlich ist, wenn beispielsweise ein Beamter, Steuerberater oder Personalabteilungsleiter einer Volksbank künftig als Versicherungsmakler das Doppelte verdient, denn als Makler hat man nicht die gleiche Lebensstellung wie vorher. Und auch der berufsunfähige Selbständige erhält seine volle BU-Rente weiter, wenn sein Betrieb ihm nach Einsetzung einer Vertretung mehr abwirft als vorher.

 

Alternativen für Versicherer

Wem dieses Ergebnis als Versicherer nicht gefällt, kann entweder durch entsprechende Vertragsklauseln seine Leistungspflicht einschränken. Oder aber er betreibt die Versicherung für vorübergehende oder dauerhafte Arbeitsunfähigkeit (also für den Berufsunfähigkeitsfall) gleich statt nach den Prinzipien der Summen- nach denen der Schadenversicherung. Dies wäre nicht nur bedarfsgerechter, sondern auch preiswerter und würde viele Streitfälle vermeiden. Zudem könnte die Versicherung auch für den Fall der Berufsunfähigkeit sogar von Kranken- und Schadenversicherungsunternehmen angeboten werden, nicht nur von Lebensversicherern. Sie würde dann auch nicht den speziell für die Berufsunfähigkeitsversicherung vorgeschriebenen gesetzlichen Bestimmungen des Versicherungsvertragsgesetzes unterfallen. So könnte der Versicherer im Berufsunfähigkeitsfall genau wie in der Krankentagegeldversicherung laufend die Leistungspflicht neu prüfen und wäre nicht nach Anerkennung der Berufsunfähigkeit auf die engen Grenzen des sogenannten Nachprüfungsverfahrens angewiesen.

 

von Dr. Johannes Fiala und Dipl.-Mathe. Peter A. Schramm

 

mit freundlicher Genehmigung von

http://www.innovationundtechnik.de (Heft 3, März 2014)

 

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