Gegen Zermürbung und Salamitaktik bei Schadensregulierung helfen Anträge bei Gericht

– Nach einem Schadensfall haben Versicherer für eigene Prüfungen nur beschränkt Zeit –

Das Oberlandesgericht Köln (OLG Köln, Beschluss vom 31.01.2012, Az. 2 W 69/11) wies ein Unfallopfer in die Schranken. Das Unfallopfer klagte zu früh gegen den Haftpflichtversicherer, welchem eine Prüfungsfrist von vier bis sechs Wochen zusteht. Dem Versicherer (VR) ist ausreichend Zeit zu lassen, den Schadenfalls zu begutachten und zu prüfen. Schickt der VR seinen externen Regulierer zum Versicherungsnehmer (VN), kommt es vor, dass dieser (auch) auf Erfolgsbasis honoriert wird – dieser stellt dann den Schaden kleiner dar, als er eigentlich ist.

Strategische Schadensregulierung gehört zum Alltag bei Versicherungsschäden

Beispielsweise bei Berufsunfähigkeitsversicherung (BU) kann es vorkommen, dass der VN bis zu mehr als 100 Kilometer zum Gutachter anreisen darf – und dann ein Arzt zu Gunsten des VR begutachtet.

Zunehmend wird die Regulierung von Schäden durch Versicherer (VR) verschleppt – was spiegelbildlich den Gewinn der VR-Gesellschaften potentiell erhöht. Eine Hilfe für VR ist es auch, wenn einzelne Versicherungsberater (VB) dieses Spiel mitmachen, bis der VN sein Anliegen freiwillig aufgibt, anstatt seine Rentenansprüche durchzusetzen. Manche Versicherungsmakler versuchen sich auf dem Felde der BU-Schadensregulierung als angebliche Experten; leider sind bereits die isolierten Aufträge an solche Makler null und nichtig; § 134 BGB, §§ 1 ff. RDG (BGH, Urteil vom 14.01.2016, Az. I ZR 107/14).

Gerichtliche Hilfe nach angemessener Prüfungszeit für den Versicherer

VN sind gut beraten, wenn sie selbst oder ihr VB nicht weiter kommt, einige Wochen nach dem Schadensfall gerichtliche Hilfe in Anspruch zu nehmen. Es ist wenig zielführend, lediglich zu akzeptieren, dass der VR immer wieder neue Auskünfte und Arztberichte verlangt. Bei einem Sachschaden (z.B. Kfz-Unfall, Feuer, Wasserschaden) möchte man irgendwann mit den Aufräum- bzw. Reparaturarbeiten beginnen – ohne gerichtliche Feststellung des vorhandenen Schadens, lässt sich hinterher oft nichts mehr beweisen. Bei einer Personenversicherung (z.B. wegen Krankentagegeld, Berufsunfähigkeit) wird sich der Gesundheitszustand jederzeit ändern können – daher ist eine gerichtliche Beweissicherung des gesundheitlichen Zustandes zeitlich umso dringender. Die Befunderhebung durch Ärzte reicht Jahre später oft nicht aus, damit ein vom Gericht beauftragter Gutachter eine Berufsunfähigkeit noch feststellen kann. Schadensbegleitende Makler und schadensregulierende Versicherungsberater sind gehalten, den VN diesbezüglich unmissverständlich zu beraten, damit beim VN keine Beweismittel verloren gehen oder gar nicht erst ausreichend erhoben werden.

Leistungsfreiheit des Versicherers bei fehlender Mitwirkung

Regelmäßig bleibt der VN auf den Kosten einer Klage nicht sitzen, wie im obigen Fall des OLG Köln. Vielmehr wird man sich als VN nicht auf einen „Gutachter der Gegenseite“, also des VR verlassen, sondern selbst entsprechenden eigenen Sachverständigen mit der Begutachtung, Beratung und Begleitung beauftragen müssen. Dies auch allein schon deshalb, damit am Ende der VR genau das bekommt, was ihm zusteht – selbstredend zur Vorbereitung einer Klage. Bestenfalls wird einer solchen Klage auf Feststellung oder Leistung des VR eine gerichtliche Beweissicherung als Eilverfahren voraus gehen. Fatal wäre es, wenn der Kläger beispielsweise im Falle der BU-Rente weder einen Rentenantrag gestellt, noch die notwendigen ärztlichen Atteste beigebracht hatte. Wenn der VN unberechtigt seine Mitwirkung verweigert, kann der VR seine Leistungen zurückbehalten – oder diese sind mangels Antrag auf Versicherungsleistung gar nicht erst fällig.

Wirtschaftlich beste Lösung anzustreben, kann bis hin zum Betrug reichen

Ein echter Spaßvogel mit Zulassung zur Rechtsberatung schrieb jüngst im Internet

„Hier arbeiten wir aktuell an einem Fall eines Kaufmanns, der neben seinem Berufsunfähigkeits-Vertrag Bezieher eines Krankentagegeldes ist. Unser Ziel ist es, unseren Mandanten solange wie möglich in diesem Bezug zu lassen und erst nach der Aussteuerung durch den privaten Krankentagegeld-Versicherer die Leistungsansprüche aus der Berufsunfähigkeits-Versicherung zu beantragen. …“.

Der Rechtsbeistand kannte offenbar § 15 der Musterbedingungen in der privaten Kranken(tagegeld)versicherung (MB/KT) nicht, denn demnach endet das Krankengeld, sobald BU eingetreten ist, auch wenn dies erst Jahre später rückwirkend festgestellt wird. Der VR wird das Krankentagegeld, nach (Er-)Kenntnis der BU zurück verlangen (BGH, Urteil vom 30.06.2010, Az. IV ZR 163/09), und möglicherweise den VN nebst seinem Rechtsbeistand wegen Betruges anzeigen. Derlei Verhalten ähnelt der Beamtenwitwe, die den verstorbenen Ehegatten in der Tiefkühltruhe lagert, damit die volle Beamtenpension weiter bezahlt wird. In Ländern wie Japan oder Griechenland soll es traditionell häufiger vorkommen, dass für vor Jahren bereits Verstorbene noch Rente fließt. Die PKV kann dem VN dann wegen Versicherungsbetrug auch den Volltarif kündigen, worauf hin dieser im Basistarif landet – was sechsstellige Schäden nach sich ziehen kann.

Berufsunfähigkeit kann nicht allein der Arzt feststellen

Zudem wird in aller Regel die BU-Versicherung häufig erst dann einspringen, wenn die BU etwa sechs Monate besteht und ärztlich aktuell nachgewiesen wurde. An das Krankentagegeld muss sich keine zeitlich unmittelbare BU-Leistung anschließen – letztere muss nicht mal versichert sein. Dem kriminellen Rechtsbeistand wird man Beihilfe vorwerfen – „die Strafe für den Gehilfen richtet sich nach der Strafdrohung für den Täter“, § 27 II 1 StGB.

Häufiger meinten Versicherungsberater, der Krankentagegeld-VR werde dann schon drauf kommen, wenn BU vorliege – das dem VN bereits vorliegende Attest wird zurück behalten, womit der Verdacht eines Betrugs in die Welt gesetzt wird. Später fordert der KTG-VR seine Leistungen zurück – unter Androhung einer Strafanzeige, und bei Beamten eines Disziplinarverfahrens (vgl. BVerwG, Urteil vom 05.05.1993, Az. 1 D 49.92). Ärzte können strenggenommen keine BU feststellen – wenn sie u.a. keine berufskundliche Zusatzausbildung besitzen – es wird von ihnen dennoch erwartet, obwohl sie ohne Berufskundler kaum wissen können, was der Versicherte im Beruf leisten muss. So wird dem IS-Kämpfer BU bescheinigt, weil er zu sehr zittert, um mit dem Gewehr richtig zielen zu können, nicht wissend, dass – wie jeder Berufskundler und Arbeitsvermittler bei bestimmten Moscheen in Berlin, Duisburg und in Rakka weis – er nur auf einen Knopf zu drücken braucht, um sich in die Luft zu sprengen. Es wäre also ein leichtes, den VN zum Arzt zu schicken, damit dieser eine BU bescheinigt, sollte sie vorliegen. Genau das unterlässt aber der VB bewusst, oft aus rein eigenen wirtschaftlichen Gründen – bis hin zur Sittenwidrigkeit durch unnötiges Aufblähen des Zeitaufwandes und unwirtschaftliches Vorgehen indem der Leistungsantrag auf BU bewusst zu Gunsten vermeintlicher Krankengeldansprüche zurückgestellt wird. Damit wird der VN durch den Berater am Ende häufig wirtschaftlich geschädigt.

Versicherungsbetrüger erkennt man an unrealistischer Optimierungswerbung

Wenige Rechtsbeistände sind bundesweit in einschlägigen Kreisen dafür bekannt, dass sie in ihren „Schadensgutachten“ unzutreffend hohe Schäden darstellen – oder in „Rechtsgutachten“ zu Lasten von VR sowie Agenten und Maklern unrichtige Tatsachen behaupten, um nach einem Schadensfall einen „Sanierungsbeitrag“ zu erschwindeln. Die VR weisen in geeigneten Fällen darauf hin, dass sie nicht dafür da sind für ausreichendes Eigenkapital zu sorgen – etwa wenn die Konkursreife erkennbar ist, aber vor der Tür bis zu mehr als ein neuer Sportwagen steht.

Seit über 15 Jahren (LKA NRW, OK, Lagebericht 2015) gibt es den zulassungsfreien Beruf des „Rentenvermittlers“: Im Netzwerk mit Ärzten und Rechtsbeiständen wurden durch unrichtige Darstellung der Gesundheit illegal Millionen-Leistungen von der Agentur für Arbeit, Versorgungsämtern, Renten- und Krankenversicherungen erlangt. Die Legende der Krankengeschichte kostet je Fall einige tausend Euro. Für das „Frisieren“ von Sachschäden zahlen Betroffene auch schon mal mehr als das fünffache, im Vergleich zu üblichen Anwaltsgebühren.

Sind Versicherungsberater redlich?

Von Versicherungsberatern ist zu erwarten, dass sie ihren Mandanten zu den Leistungen verhelfen, die ihnen zustehen. Wenn ein mit BU-Anträgen befasster Versicherungsberater seinem Mandanten rät, der Frage der vermutlich eingetretenen BU nicht weiter nachzugehen und selbst alles vermeidet, um dies aufzuklären, handelt er zumindest unredlich, wenn er seinem Mandanten damit zu Krankentagegeldleistungen verhilft, die ihm womöglich nicht zustehen. Er schädigt damit den VR und das Versicherungskollektiv, weil letztlich die Prämien für das Krankentagegeld erhöht werden müssen. Lässt er ganz konkrete Hinweise außer Acht und geht ihnen nicht vertiefend nach, kann dies auch zur Strafbarkeit führen. Später wird der vom VR unter Druck gesetzte VN bereitwillig erklären, wie die Beratung durch den VB wirklich abgelaufen ist.

von Dr. Johannes Fiala und Dipl.-Math. Peter A. Schramm

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Über den Autor

Dr. Johannes Fiala
PhD, MBA, MM

Dr. Johannes Fiala ist seit mehr als 25 Jahren als Jurist und Rechts­anwalt mit eigener Kanzlei in München tätig. Er beschäftigt sich unter anderem intensiv mit den Themen Immobilien­wirtschaft, Finanz­recht sowie Steuer- und Versicherungs­recht. Die zahl­reichen Stationen seines beruf­lichen Werde­gangs ermöglichen es ihm, für seine Mandanten ganz­heitlich beratend und im Streit­fall juristisch tätig zu werden.
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