Risikozuschläge in der PKV führen zu überproportionalen Beitragserhöhungen

– Weshalb Tarifwechseloptimierer zur Altersarmut beitragen –

Risikozuschläge in der Privaten Krankenversicherung sollen für Personen mit Vorerkrankungen ausgleichen, dass der normale Tarifbeitrag nur für Personen mit normalem Risiko kalkuliert ist.
Da die Behandlungen für die Vorerkrankungen und deren Folgen ebenfalls im Laufe der Jahre schon durch die normalen medizinischen Preissteigerungen teurer werden, müssen sie auch dem medizinischen Kostentrend nachgeführt werden.  Dies erfolgt über eine Regelung in den Versicherungsbedingungen, wonach Risikozuschläge bei Prämienanpassungen entsprechend mit angepasst werden können. Dies klingt harmlos, doch nur, weil der normale Kunde die Folgen nicht absehen kann.

Beitragsanpassungen  in der PKV werden nach dem erreichten Alter kalkuliert

Wer anfangs mit Alter 35 z. B. 100 EUR normalen Tarifbeitrag zahlt, dazu 50 % Risikozuschlag, mag sich mit 150 EUR im Monat günstig versichert wähnen. Im Laufe von vielleicht 15 Jahren
steigt seine Prämie z. B. auf 180 EUR zzgl. 90 EUR (50 %) Risikozuschlag. Bei einem Neuzugangsbeitrag zum erreichten Alter 50 von 400 EUR hat er also einen Nachlass aus der Alterungsrückstellung von 220 EUR.

Wenn jetzt der Tarif allgemein wegen gestiegener Krankheitskosten um 12,5 % erhöht wird, steigt der Neuzugangsbeitrag zum Alter 50 von 400 auf 450 EUR, und um eben diese 50 EUR wird
in etwa auch der Tarifbeitrag des Kunden erhöht, also von 180 EUR auf 230 EUR, mithin um gut 28 %. Der Nachlass zum Neuzugangsbeitrag zum erreichten Alter ist mit 220 EUR gleich geblieben, entsprechend der vollen Anrechnung der Alterungsrückstellung. Um die gleichen 28 % steigt dann aber auch der Risikozuschlag auf jetzt 115 EUR – er steigt also genau wie der Tarifbeitrag überproportional stärker als die reine Krankheitskostenentwicklung.

Krankheitskosten steigen um 12,5 %, Risikozuschlag um 67 %

Sollte sich außerdem die Lebenserwartung verlängert haben oder die Kündigungswahrscheinlichkeiten zurückgegangen sein, oder zusätzliche Kosten beispielsweise zur Finanzierung des
Basistarifs eingerechnet werden müssen, so steigt der Neuzugangsbeitrag im Alter 50 z. B. nicht nur um 12,5 %, sondern um 25 % auf 500 EUR. Gleichzeitig mag auch die beitragsreduzierende Wirkung der Alterungsrückstellung dadurch zurückgehen, von 220 EUR Nachlass auf noch 200 EUR Nachlass. Nun wird der Kunde also auf 500 EUR Neuzugangsbeitrag abzüglich 200 EUR Nachlass,
mithin 300 EUR Tarifbeitrag zzgl. 150 EUR (weiterhin 50%) Risikozuschlag erhöht, also um 67 %, obwohl die Krankheitskostenentwicklung selbst nur bei 12,5 % lag.

Tarifwechsel als Lösung?

Bei einem Tarifwechsel können – zunächst – erhebliche Beiträge gespart werden. Wechselt der Kunde in einen Tarif mit einem Neuzugangsbeitrag von nur 275 EUR zum erreichten Alter 50,
so werden ihm die erreichten 200 EUR Nachlass aus der Alterungsrückstellung angerechnet, und er zahlt mithin 75 EUR Tarifbeitrag gegenüber vorher 300 EUR. Weit gefehlt wäre aber, dass
auch der Risikozuschlag auf ein Drittel fällt. Oft wird er sogar unverändert beibehalten – und das ist beim Tarifwechsel oft auch gar nicht zu beanstanden. Denn schließlich können im neuen Tarif ja aufgrund der Vorerkrankungen ähnlich hohe Mehrleistungen wie im bisherigen zu erwarten sein. Unter Umständen wird der Risikozuschlag sogar erhöht, wenn der neue Tarif mit einer günstigeren Risikostruktur kalkuliert ist. Also kommen zu den 75 EUR Tarifbeitrag unter Umständen noch 150 EUR Risikozuschlag wie bisher hinzu, wodurch sich der Wechsel mit einer Ersparnis
von 225 EUR monatlich zunächst einmal immer noch „lohnt“.

Die Falle schnappt zu

Allerdings beträgt der Risikozuschlag nun rechnerisch wegen des durch Tarifwechsel sehr günstigen Tarifbeitrags ganze 200% statt bisher 50 %. Das lässt sich auch nicht durch Verzicht auf Mehrleistungen im Rahmen des § 204 Versicherungsvertragsgesetzes vermeiden, da es hier nicht um Risikozuschläge für Mehrleistungen des neuen Tarifes geht – solche könnten aber sogar noch hinzukommen. Wird der neue Tarif nun selbst von 275 EUR Neuzugangsbeitrag im erreichten Alter um 20 % oder 55 EUR auf 330 EUR erhöht, so bedeutet dies für den Kunden eine Erhöhung des Tarifbeitrags von 75 EUR um ebendiese 55 EUR auf 130 EUR – um 73 % – und proportional auch des Risikozuschlags von 150 EUR auf 260 EUR. Die überproportionale Entwicklung der Beiträge
gegenüber den Krankheitskosten hat sich also nochmals verschärft und setzt sich bei jeder weiteren Beitragsanpassung fort.

Mit zunehmendem Alter steigen Tarifbeitrag und Risikozuschlag immer stärker

Erfolgt die erste Anpassung im neuen Tarif erst einige Jahre später, so beträgt z. B. im Alter 55 der Tarifbeitrag 375 EUR, der Nachlass aus der Alterungsrückstellung also mittlerweile 300 EUR.

Wird der neue Tarif nun von 375 EUR Neuzugangsbeitrag im erreichten Alter 55 um 20 % oder 75 EUR auf 450 EUR erhöht, so bedeutet dies für den Kunden eine Erhöhung des Tarifbeitrags
von 75 EUR auf 150 EUR – um 100 %, und proportional auch des Risikozuschlags von 150 EUR auf 300 EUR, zusammen 450 EUR.

Damit zahlt er insgesamt so viel wie vor dem Tarifwechsel, nur dass damals der Beitrag sich auf 300 EUR Tarifbeitrag und „nur“ 150 EUR Risikozuschlag verteilte. Durch den nun aber relativ
sehr geringen Tarifbeitrag nach Tarifwechsel gegenüber dem Neuzugangsbeitrag zum jeweils erreichten Alter setzt erst recht eine überproportionale Entwicklung der Beiträge und damit auch der nun relativ viel höheren Risikozuschläge ein.

Vor Risikozuschlägen bei Tarifwechseln ist zu warnen

Fast allen privat Krankenversicherten und Vermittlern sind diese Zusammenhänge nicht bekannt. Das nachteilige Rechenverfahren ist aber durch die Versicherungsbedingungen und die Versicherungsmathematik nahezu zwangsläufig. Es wird auch schematisch so praktiziert, und durch Versicherungsaufsicht und Ombudsmann als korrekt bestätigt. Wer als Kunde insbesondere
nach Tarifwechseln in eine solche Situation geraten ist, hat also kaum eine Chance, den starken Erhöhungen auch des Risikozuschlags zu entgehen. Nur in versicherungsmathematisch eingehend beanstandeten Extremfällen haben in der Vergangenheit einige Versicherer einen überproportional gestiegenen Risikozuschlag aus Kulanz zurückgenommen. Alternativ können Schadenersatzklagen gegen Vermittler oder sogenannte Tarifwechseloptimierer erfolgversprechend sein.

Versicherungsmakler und Tarifwechseloptimierer in der Beweislastumkehr

Bei nahezu sämtlichen Vermittlungen von Finanzdienstleistungen müssen die Berater am Ende nachweisen, dass der Kunde die erforderlichen Kenntnisse besessen hatte, um vollständig unterrichtet qualifiziert entscheiden zu können. Wird der Wissensstand des Kunden nicht aufgeklärt, kann der Berater auch nicht ordnungsgemäß aufklären, wodurch es zur Schadensersatzpflicht kommt (OLG Frankfurt/Main, Beschluss vom 09.01.2013, Az. 3 U 187/12).

Zumeist kommt in derartigen Fällen dem Kunden des Finanzdienstleisters ein sogenannter Anscheinsbeweis zugute. Die Gerichte gehen dabei davon aus, dass der Sachverhalt „nach der Lebenserfahrung aufgrund objektiv deutlich für eine bestimmte Reaktion sprechender Umstände einer typisierenden Betrachtungsweise zugänglich ist. Dies ist anzunehmen, wenn bei zutreffender rechtlicher Beratung vom Standpunkt eines vernünftigen Betrachters aus allein eine Entscheidung nahe gelegen hätte“ (BGH, Urteil vom 15.05.2014, Az. IX ZR 267/12).

Sobald der in der PKV umgedeckte Kunde die überproportionale Prämiensteigerung bemerkt, was auch erst Jahre später sein kann, wird er seinen bisherigen und künftigen Schaden abschätzen lassen können.

Das Bundesministerium der Justiz (BMJ) verlautbarte, dass Berater entgegen gesetzlicher Verpflichtung überwiegend nicht dokumentieren, was nach Ansicht zahlreicher Oberlandesgerichte im Schadensersatzprozess bis hin zur Beweislastumkehr führt. Eine aktuelle Untersuchung im Auftrage des BMJ stellte fest, daß im Geldanlagebereich 39,1% der Vermittler eine Dokumentation erstellen, und im Versicherungsbereich lediglich 15,1%. Soweit Dokumentationen erstellt werden, enthalten sie vielfach Lücken, die der Kunde später nach fachlicher Beratung entdecken kann, um etwaige Beratungsfehler zu beweisen.

von Dr. Johannes Fiala und Dipl.-Math. Peter A. Schramm

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Über den Autor

Dr. Johannes Fiala
PhD, MBA, MM

Dr. Johannes Fiala ist seit mehr als 25 Jahren als Jurist und Rechts­anwalt mit eigener Kanzlei in München tätig. Er beschäftigt sich unter anderem intensiv mit den Themen Immobilien­wirtschaft, Finanz­recht sowie Steuer- und Versicherungs­recht. Die zahl­reichen Stationen seines beruf­lichen Werde­gangs ermöglichen es ihm, für seine Mandanten ganz­heitlich beratend und im Streit­fall juristisch tätig zu werden.
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