Krankentagegeld-Versicherung (KT) ersetzt als „Summenversicherung“ keinen Verdienstausfall

– Weshalb private Krankenversicherung (PKV) anders, und oft geringer leistet, als die Krankenkasse (GKV) –

Der Bundesgerichtshof hat durch Urteil vom 11.03.2015 (Az. IV ZR 54/14) entschieden: „Geht ein Versicherter im Rahmen einer Wiedereingliederungsmaßnahme gemäß § 74 SGB V seiner beruflichen Tätigkeit an seinem bisherigen Arbeitsplatz in zeitlich beschränktem Umfang nach, so entfällt der Krankentagegeldanspruch auch dann, wenn er während dieser Maßnahme keinen Lohn vom Arbeitgeber, sondern nur Krankengeld erhält.“.

Rückblickend erweist sich das Krankentagegeld (KTG) als Enttäuschung – der Vermittler hatte hier weder aufgeklärt noch vorgesorgt. Der Prozess hätte gegen den Berater bzw. Vermittler geführt werden müssen, anstatt sinnbefreit gegen den Versicherer.

TINA – There Is No Alternative

Ein häufiger Denkfehler besteht darin, dass eine Lösung als vermeintlich alternativlos dargestellt wird, anstatt die Diskussion zu eröffnen. Dies ist üblich bei manchen Politikern, aber auch wenn Vermittlern nur einen bestimmten Vertragsabschluss im Sinn haben, um eine Erfolgsvergütung zu erhalten. Eine Alternative besteht jedoch fast immer darin, dass man sich in der GKV und der PKV gleichzeitig versichern kann – dies ist nicht verboten, sondern vielmehr ein Lösungsansatz, der Vermittlerhaftung minimiert.

Krankentagegeld schützt nicht vor Verdienstausfall

Die PKV leistet anders und oft geringer als die GKV, wo Krankengeld für eine Wiedereingliederung gezahlt würde, anders als in der PKV nach „Musterbedingungen“ in der PKV (MB/KT).

Für den Wegfall des KT der PKV reicht aus, dass der Arzt die Möglichkeit der Wiedereingliederung bescheinigt, weil alleine damit schon feststeht, dass der Versicherungsnehmer (VN) nicht mehr vollständig arbeitsunfähig ist. Dies auch, wenn dieser dann die Wiedereingliederung ablehnt. Eventuell und je nach Bedingungswerk gäbe es die Alternative eines “Arbeitsversuches” anstatt einer Wiedereingliederung.

Je Versicherungsgesellschaft unterschiedliche Leistungen bei Wiedereingliederung

Einige private Krankenversicherer bieten Leistungen auch bei Wiedereingliederung, mehr oder weniger eingeschränkt.

Bei Versicherern ohne solche Bedingungserweiterungen kann man teils auf Kulanz rechnen. Der Versicherte sollte aber dies nur vorab ansprechen, denn wer etwa sagt, dass der Arzt eine Wiedereingliederung bereits befürwortet hat, sagt damit ja gleichzeitig, dass keine vollständige Arbeitsunfähigkeit mehr besteht.

Wiedereingliederung als Haftungsfall für Arzt und Arbeitgeber?

In jedem Einzelfall ist vorab zu erwägen, welches Verhalten sinnvoll ist, und eine Selbstschädigung vermeidet. Die Fürsorgepflicht des Arbeitgebers bedeutet bei Wiedereingliederungen eine erhebliche Beratungspflicht – dies ebenso für Ärzte, die eine Wiedereingliederung vielleicht bei PKV-Versicherten unbesehen für eine gute Idee halten. Wenn der Arzt bereits die Möglichkeit der Wiedereingliederung bescheinigt hat und der Versicherer davon erfährt, ist es oft schon zu spät.

Auch durch Karenzzeit bis zum ersten Leistungszeit bei einer Erkrankung kann es zum Einkommensverlust kommen: Diese muss bei vielen Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) nicht nochmal absolviert werden, wenn nach Ende einer Arbeitsunfähigkeit (AU) alsbald aus gleichem Grund eine neue folgt. Dies wäre aber stets ebenfalls vorab zu prüfen, weil es unterschiedlich geregelt sein kann. Es wäre wirklich Pech, wenn die Wiedereingliederung scheitert und der VR dann erst nach weiteren 26 Wochen leistet, wohingegen der Arbeitgeber für diese Zeit gar nichts zahlt. Spätestens dann fragt sich der Versicherte, weshalb er darüber vom Vermittler, Arzt und Arbeitgeber nicht aufgeklärt wurde – oder ob es nur sein Problem war, sich darüber nicht selbst im Detail zu informieren?

von Dr. Johannes Fiala und Dipl.-Math. Peter A. Schramm

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Über den Autor

Dr. Johannes Fiala
PhD, MBA, MM

Dr. Johannes Fiala ist seit mehr als 25 Jahren als Jurist und Rechts­anwalt mit eigener Kanzlei in München tätig. Er beschäftigt sich unter anderem intensiv mit den Themen Immobilien­wirtschaft, Finanz­recht sowie Steuer- und Versicherungs­recht. Die zahl­reichen Stationen seines beruf­lichen Werde­gangs ermöglichen es ihm, für seine Mandanten ganz­heitlich beratend und im Streit­fall juristisch tätig zu werden.
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