Oberlandesgericht Köln: Beitragsanpassungen in der Privaten Krankenversicherung oft unwirksam!

– OLG Köln beurteilt allgemein übliches Verfahren der PKV als unzulässig –

 

Mit Urteil vom 20.07.2012 (Az.: 20 U 149/11) beurteilte das Oberlandesgericht Köln ein jahrzehntelang angewendetes Verfahren der Privaten Krankenversicherer bei Beitragsanpassungen als unrichtig. Im Ergebnis sind damit viele Beitragsanpassungen seit 1995 als unwirksam zu beurteilen.

 

OLG beurteilt mehrere Beitragsanpassungen als unwirksam

Der Kläger, der von Beruf Arzt ist, unterhält eine Krankheitskostenversicherung nach den Tarifen N213 für ambulante Heilbehandlung, N3 für stationäre Leistungen sowie N4 für zahnärztliche Heilbehandlung. Dem Vertrag liegen Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung zugrunde, deren Teil I mit den MB/KK 94 übereinstimmt; Teil II enthält die Tarifbedingungen der Beklagten, Teil III die Tarife N213, N3 und N4. Vom OLG wurde unter anderem die Beitragserhöhung im Tarif  N213 zum 01.01.2001 als unwirksam beurteilt.

 

Gerichtliche Überprüfung von Beitragsanpassungen

Gem. § 203 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) ist der Versicherer bei einem Versicherungsverhältnis, bei dem sein ordentliches Kündigungsrecht gesetzlich oder vertraglich ausgeschlossen ist, bei einer als nicht nur vorübergehend anzusehenden Veränderung des tatsächlichen Schadensbedarfs gegenüber der technischen Berechnungsgrundlage und der daraus errechneten Prämie berechtigt, die Prämie entsprechend den berichtigten Berechnungsgrundlagen auch für bestehende Versicherungsverhältnisse neu festzusetzen, sofern ein unabhängiger Treuhänder die Berechnungsgrundlagen überprüft und der Prämienanpassung zugestimmt hat.

Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (BGH) wird dem Versicherer hierdurch unabhängig von einer vertraglichen Anpassungsklausel ein gesetzliches Anpassungsrecht eingeräumt, dessen nähere Voraussetzungen sich aus dem Aufsichtsrecht, insbesondere § 12 b Abs. 1 bis 4 VAG sowie den Vorschriften der KalV, ergeben (BGH NJW 2004, 2679, 2680). Gerichtlich ist die Prämienanpassung darauf hin zu überprüfen, ob sie nach aktuariellen Grundsätzen als mit den bestehenden Rechtsvorschriften in Einklang stehend anzusehen ist. Dabei ist im ersten Schritt zu prüfen, ob die Voraussetzungen der Anpassung gegeben sind (BGH NJW 2004, 2679, 2681).

 

Anpassungsvoraussetzung war 2001 nicht gegeben

Hinsichtlich des Tarifs N213 für ambulante Heilbehandlung lagen die Voraussetzungen einer Prämienerhöhung im Jahr 2001 für die maßgebliche Beobachtungseinheit Männer laut OLG Köln nicht vor. Eine Berechtigung zur Prämienerhöhung besteht nach § 203 VVG bei einer nicht nur vorübergehenden Erhöhung des Schadensbedarfs, für deren Ermittlung die §§ 12 b Abs. 2 Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG), 14 Kalkulationsverordnung (KalV) nähere Bestimmungen enthalten.

Erforderlich ist zunächst, dass sich die Rechnungsgrundlage der Versicherungsleistungen verändert und die Veränderung einen bestimmten Schwellenwert – den sogenannten auslösenden Faktor – überschreitet. Dieser beträgt gemäß § 12 b Abs. 2 Satz 2 VAG 10 Prozent, sofern nicht – wie auch vorliegend – in den allgemeinen Versicherungsbedingungen ein geringerer Vomhundertsatz vorgesehen ist. Nach § 8 b Ziffer 1.1 der Tarifbedingungen der Beklagten kann eine Anpassung bereits dann vorgenommen werden, wenn eine Abweichung von mehr als 5 % festgestellt wird.

 

Veränderung hätte nur Senkung erlaubt

Der auslösende Faktor wird durch eine Gegenüberstellung der erforderlichen mit den kalkulierten Versicherungsleistungen ermittelt. Gemäß § 14 Abs. 1 Satz 1 KalV ist der Vergleich der erforderlichen mit den kalkulierten Versicherungsleistungen für jede Beobachtungseinheit eines Tarifs getrennt durchzuführen, da der Versicherer nach § 10 Abs. 1 Satz 2 KalV jede Beobachtungseinheit eines Tarifs getrennt zu kalkulieren hat. Maßgebliche Beobachtungseinheit ist hier „Männer im Tarif N2 1 3“. Im Jahr 2001 lagen die erforderlichen Versicherungsleistungen in der Beobachtungseinheit „Männer im Tarif N2 1 3“ 5,99 % unter den kalkulierten, so dass der auslösende Faktor nach § 8 b Ziffer 1.1 der Tarifbedingungen der Beklagten erreicht war. Diese Abweichung nach unten berechtigte die Beklagte indes nach Auffassung des OLG Köln nicht zu einer Beitragserhöhung.

 

Auffassung des OLG Köln

Das OLG Köln führt dazu aus:

„Zwar hat der Versicherer nach § 12 b Abs. 2 Satz 2 VAG dann, wenn die Gegenüberstellung der erforderlichen mit den kalkulierten Versicherungsleistungen eines Tarifs eine den Schwellenwert überschreitende Abweichung ergibt, alle Prämien dieses Tarifs zu überprüfen und, sofern es sich nicht nur um eine vorübergehende Abweichung handelt, mit Zustimmung des Treuhänders anzupassen. Die Vorschrift macht die Prämienanpassung daher nicht davon abhängig, dass die erforderliche Versicherungsleistung die kalkulierte überschreitet. Denkbar ist vielmehr auch, dass eine dem Versicherungsnehmer günstige Veränderung der erforderlichen Versicherungsleistung gegenüber der kalkulierten zu einer Prämiensenkung führt … Eine dem Versicherungsnehmer günstige Entwicklung gibt dem Versicherer aber nach Sinn und Zweck der Anpassungsvorschriften nicht das Recht, die Beiträge zu erhöhen, sondern veranlasst allein eine Prüfung dahin, ob eine Prämiensenkung in Betracht kommt. Es wäre widersinnig, wenn der Versicherer den Umstand, dass die erforderlichen Versicherungsleistungen die kalkulierten unterschreiten, dazu nutzen könnte, wegen etwaiger Veränderungen anderer Rechnungsgrundlagen eine Prämienerhöhung herbeizuführen.“

 

Jahrzehntelange Praxis der Versicherer illegal?

Seit Jahrzehnten und bis heute sind Versicherer – ohne dass dies die Aufsichtsbehörde jemals beanstandet hätte – der Auffassung, dass bei einer Veränderung des sogenannten Auslösenden Faktors nach unten auch eine Beitragserhöhung vorgenommen werden kann, wenn sich dies aus der Kalkulation insgesamt ergibt. Entsprechend wurde und wird dies auch regelmäßig umgesetzt.  Das letztlich überraschende Urteil des OLG Köln bedeutet daher eine massenweise Unwirksamkeit von Beitragsanpassungen in der PKV, sofern andere Gerichte nicht davon abweichen. Das Gegenteil zeichnet sich indes ab – so haben auch andere Gerichte sogar darauf hingewiesen, dass für den Fall, dass die Anpassungsklausel bei einer Abweichung nach unten auch eine Beitragserhöhung – nach ggf. möglicher Auslegung ihres Wortlautes – zulassen würde, die Anpassungsklausel insgesamt als unwirksam beurteilt würde.

 

Beitragsanpassungen gerichtlich überprüfbar

Die Urteile des Bundesverfassungsgerichts vom 28.11.1999 (Az. 1 BVR 2203/98) und des Bundesgerichtshof (BGH) vom 16.06.2004 (Az. IV ZR 117/02) haben grundsätzlich bestätigt, dass die ordentlichen Gerichte im Streitfall eine umfassende inhaltliche und rechtliche Überprüfung einer beanstandeten Prämienanpassung in der privaten Krankenversicherung vorzunehmen haben. Wenn die Voraussetzung (Auslösender Faktor) für eine Beitragserhöhung schon nicht gegeben ist, kommt es gar nicht mehr darauf an, ob die Kalkulation im Übrigen entsprechend den Vorgaben der Kalkulationsverordnung erfolgte – sie ist schon mangels dieser Voraussetzung unwirksam. Es reicht dazu eine sogenannte negative Feststellungsklage – der Versicherer ist dann jeweils für alle Voraussetzungen der Beitragsanpassung in der Beweislast, weswegen er auch regelmäßig die teils hohen Kosten eines versicherungsmathematischen Gerichtssachverständigen zu bevorschussen hat.

Selbstverständlich darf dieser nicht in gleicher Sache bereits als Privatgutachter tätig gewesen sein, so dass bei einer empfohlenen vorangehenden Begutachtung für einen konkreten Versicherer keine Tätigkeit in der gleichen Sache mehr als Gerichtsgutachter erfolgen kann. Die Auswahl an qualifizierten Gerichtsgutachtern ist daher letztlich klein.

 

Wie auf Anfrage des Auslösenden Faktors reagieren?

Versicherer müssen sich fragen, wie sie auf eine Anfrage des Versicherungsnehmers antworten, ob der Auslösender Faktor den erforderlichen Schwellenwert überschritten hat, oder auch z. B. negativ war, insbesondere wenn dieser auf einer genauen Zahlenangabe bestehen sollte. Mit allgemeinen Behauptungen derart, dass der vertraglich erforderliche Schwellenwert überschritten wurde, wird sich der Versicherungsnehmer heute oft nicht mehr zufriedengeben, da er dies als ausweichende Antwort verstehen könnte, die nach seiner Ansicht ggf. nur eine irrige Auffassung des Versicherers widerspiegelt. Mit einzelnen Anfragen, Beschwerden oder wenigen Klagen kann man als Versicherer jedoch gut umgehen. Wichtiger ist die Frage, wie man sich künftig bei Beitragsanpassungen verhalten soll.

 

Wenn Versicherungsmathematiker für ihren Versicherer Rechtsfragen bearbeiten

Nicht nur die Kalkulationsverordnung arbeitet mit unbestimmten Rechtsbegriffen, die dem Versicherungsmathematiker – modern: Aktuar – eine vertiefte Befassung vorab auch mit Rechtsfragen abverlangen, ohne dass er aber dafür eigentlich ausgebildet ist. Entsprechende Ausarbeitungen z. B. der Deutschen Aktuarvereinigung zu versicherungsmathematischen Methoden bestehen dann oft zu 70 % erst einmal aus der vertieften Diskussion von Rechtsfragen, was denn der Gesetzgeber wohl mit der Kalkulationsverordnung u.a. gemeint haben könnte. Oder der Aktuar unterstellt eine überkommene Rechtsauffassung, macht sich ggf. auch dazu gar keine Gedanken, weil er die Problematik nicht erkennt, gar auch nach dem Motto: „Es ist alles erlaubt, was nicht ausdrücklich verboten ist oder bisher beanstandet wurde.“ Der angestellte Aktuar darf ja auch seinen Arbeitgeber rechtlich beraten. Allzu gerne wird ihm dann dazu gleich alle Verantwortung ungeprüft überlassen, zumal er als Verantwortlicher Aktuar ohnehin schon gesetzlich für die gesetzeskonforme Kalkulation die Verantwortung trägt.

 

Gerichtliche Begutachtung deckt rechtliche Probleme auf

Anders bei der gerichtlichen Begutachtung durch einen versicherungsmathematischen Sachverständigen. Dieser darf unklare rechtliche Fragen, die den versicherungsmathematischen Methoden zugrunde liegen, nicht vertieft diskutieren. Soweit sie für die versicherungsmathematische Beurteilung aber relevant sind, muss er dies dem Gericht erläutern und ihre Klärung dem Gericht überlassen. Spätestens dann kümmern sich echte Juristen um die ggf. unklaren rechtlichen Grundlagen der versicherungsmathematischen Methoden, mit manchmal unerwarteten Ergebnissen – wie hier.

 

So haben Gerichte bis zum BGH hinauf des Öfteren jahrzehntelang branchenweit angewendete, als richtig unterstellte und selbst von der Versicherungsaufsicht nicht beanstandete  versicherungsmathematische Methoden als rechtlich unzulässig beurteilt. Dies hat dann auch zur massenweisen Unwirksamkeit von Beitragsanpassungen geführt. Für die Versicherer bleibt dies indes fast folgenlos, weil Anpassungen nur in den wenigen Fällen einer gerichtlichen Klage beim einzelnen Versicherungsnehmer gerichtlich für unwirksam beurteilt werden.

 

Klagen gegen unwirksame Beitragsanpassungen belasten ausgewählte PKV-Vorstände

Bei fehlender Eignung ausgewählter Vorstände als Geschäftsleiter kann die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) zur Abberufung schreiten. Dies ist wohl das schärfste Schwert der BaFin, denn der Vorstand verliert damit regelmäßig seine Altersbezüge des Versicherers. Freilich erhält die BaFin ohnehin alle Kalkulationen vorab, so dass der Vorstand sich wenigstens gegenüber der BaFin dadurch wird exkulpieren können, dass diese ja auch nichts beanstandet hat.

 

Der BGH (Urteil vom 20.09.2011, Az. II ZR 234/09) beschreibt die Pflichten des Geschäftsleiters, wie folgt: „Der organschaftliche Vertreter einer Gesellschaft, der selbst nicht über die erforderliche Sachkunde verfügt, kann den strengen Anforderungen an eine ihm obliegende Prüfung der Rechtslage und an die Beachtung von Gesetz und Rechtsprechung nur genügen, wenn er sich unter umfassender Darstellung der Verhältnisse der Gesellschaft und Offenlegung der erforderlichen Unterlagen von einem unabhängigen, für die zu klärende Frage fachlich qualifizierten Berufsträger beraten lässt und den erteilten Rechtsrat einer sorgfältigen Plausibilitätskontrolle unterzieht.“ Die Tatsache, dass die BaFin vorher nichts beanstandet hat, reicht natürlich nicht aus.

 

Wiederholt verlorene Prozesse um unwirksame Beitragsanpassungen in der PKV, legten bereits bisher der Rechtsabteilung manches Versicherers nahe, an einer ausreichend qualifizierten Beratung im Vorfeld gewisse Zweifel zu hegen. In den Beständen der Versicherer schlummern nicht selten unerkannte Risiken aus mindestens schon bei anderen Versicherern festgestellten unwirksamen Beitragsanpassungen in Höhe von aufgelaufen oft bis zu mehr als einer Milliarde Euro – mit der bei richtigem Vorgehen vermeidbaren Gefahr, dass jährlich neue Probleme hinzukommen.  Bestätigt sich der Verdacht unzutreffender Bilanzierung und steuerlicher Fehleinschätzung – weil auch diese auf den gerichtlich als unwirksam beurteilten Beitragsanpassungen aufsetzen – führt dies ebenfalls zur persönlichen Verantwortung ausgewählter Vorstände. Denn die erforderliche Sachkunde haben diese intern und extern sicher zu stellen.

 

Noch haben sich Versicherte nicht der modernen kollektiven Kommunikations-Möglichkeiten des Internets bedient, die bereits das ein oder andere Regierungssystem zu Fall gebracht haben. Doch gerade Versicherer sind hier aufgrund des Massengeschäfts nach genau gleichen Methoden und Tarifen mit bis zu hunderttausenden gleichermaßen betroffenen Versicherten besonders anfällig. Für sie kann es um die Existenz gehen. Erst wenige Vorstände haben daraus die Konsequenzen gezogen, und suchen aktuarielle und rechtliche Beratung, um das Risiko erst einmal zu erfassen, für die Zukunft gegenzusteuern und für die Vergangenheit bei unwirksamen Beitragsanpassungen fallweise aktiv eine außergerichtliche Lösung zu finden, gemeinsam mit den Kunden.

 

Nicht immer mögen aber Versicherungsnehmer üblichen Vernunftsgründen zugänglich sein – individuelle Lösungen sind dann gefragt. So war einer der ersten Fälle, die einer der Mitautoren zu bearbeiten hatte, ein Versicherungsnehmer, dem eine Leistung für Psychotherapie verweigert worden war, woraufhin er gegen die nächste Beitragsanpassung klagte. In einem anderen Fall einigte man sich in einem gerichtlichen Vergleich, dass künftige Anpassungen nur noch in einer bestimmten durchschnittlichen Höhe erfolgen sollten, bei Anerkennung der bisherigen Anpassungen und Übernahme aller Verfahrenskosten durch den Versicherer. Modelle für eine Masse an Verträgen sind das natürlich nicht.

 

von Dr. Johannes Fiala und Dipl.-Math. Peter A. Schramm

 

 

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Über den Autor

Dr. Johannes Fiala Dr. Johannes Fiala

Dr. Johannes Fiala ist seit mehr als 25 Jahren als Jurist und Rechts­anwalt mit eigener Kanzlei in München tätig. Er beschäftigt sich unter anderem intensiv mit den Themen Immobilien­wirtschaft, Finanz­recht sowie Steuer- und Versicherungs­recht. Die zahl­reichen Stationen seines beruf­lichen Werde­gangs ermöglichen es ihm, für seine Mandanten ganz­heitlich beratend und im Streit­fall juristisch tätig zu werden.
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