Die Leistungen in der PKV sind vertraglich festgelegt, unabänderlich festgeschrieben sind sie jedoch nicht, die Leistungen können auch reduziert werden. Wer als Vermittler etwas anderes behauptet, haftet.
Angesichts immer neuer gesetzlich verordneter Leistungseinschränkungen in der GKV wird ein Vorteil der PKV gepriesen: Die Leistungen sind hier vertraglich festgeschrieben. Dass dies nicht immer ein Vorteil ist, hat schon mancher zu spüren bekommen, wenn seine PKV ein Hilfsmittel oder eine bestimmte Behandlung nicht erstattet hat, weil diese in den vertraglich festgelegten Bedingungen nicht enthalten waren.
Dies womöglich, obwohl der Gesetzgeber sie längst in den Leistungskatalog der GKV aufgenommen hatte. Gemeint sein kann also eigentlich nur, dass die vertraglich vereinbarten Leistungen nicht einseitig vom Versicherer reduziert werden dürfen.
Zum Ausgleich dafür steht aber immer die Möglichkeit zu ggf. hohen Beitragsanpassungen zur Verfügung – dann steht es dem Versicherungsnehmer frei, selbst in einen abgespeckten und dafür erschwinglicheren Tarif überzuwechseln.
Bleibt der Versicherungsnehmer beim gleichen Versicherer, so behält er beim Tarifwechsel auch die Altersrückstellungen.
Ist es dagegen vertraglich festgelegt, dass bestimmte Leistungen reduziert werden können, so kann der Versicherer auch einseitig solche Eingriffe in die Versicherungsbedingungen vornehmen. Klagen gegen die Erhöhung von Selbstbehalten zeigen, dass in der Beratung nicht immer korrekt dazu aufgeklärt wird. Dies ist allerdings deutlich genug in der Beitragsanpassungsklausel (§ 8b der Musterbedingungen) festgelegt, außerdem auch schon in § 12b Abs. 2 VAG und § 203 Abs. 2 VVG – immer unter der Voraussetzung einer Treuhänderzustimmung.
§ 18 der Musterbedingungen sagt:
„Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderung der Verhältnisse des Gesundheitswesens können die Allgemeinen Versicherungsbedingungen und die Tarifbestimmungen den veränderten Verhältnissen angepasst werden, wenn die Änderungen zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versicherungsnehmer erforderlich erscheinen und ein unabhängiger Treuhänder die Voraussetzungen für die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat.“
Und dies gibt dem Versicherer die Möglichkeit, vertragliche Bestimmungen zu ändern und dabei auch Leistungen einzuschränken. Nichts anderes sagt auch das Gesetz: § 203 Abs. 3 VVG. Demnach kann der Versicherer dann nicht nur seine Allgemeinen Versicherungsbedingungen, sondern eben auch die Tarifbestimmungen anpassen.
Wenn die gezahlten Leistungen stark zunehmen, so stellt dies eine sogenannte Veränderung der Verhältnisse im Gesundheitswesen dar. Der PKV-Versicherer hat dann zwei Möglichkeiten:
Er kann eine Beitragsanpassung durchführen oder aber die Versicherungsbedingungen ändern, indem er die Leistungen reduziert. Zu beidem benötigt er die Zustimmung eines unabhängigen Treuhänders.
Die Leistungen in der PKV sind eben nur vertraglich festgeschrieben und können nur geändert werden, soweit die vertragliche Voraussetzung dafür vorliegt. Aber sie können geändert werden – unabänderlich festgeschrieben sind sie nicht. Wer als Vermittler dem Kunden sagt, dass die PKV ihre Leistungen nicht einschränken kann, weil sie vertraglich festgeschrieben seien, begibt sich in eine Haftungsgefahr.
Allerdings schuldet der Versicherer dem Vermittler oft einen Regress, wenn der Vertriebs- oder Schulungsleiter die PKV-Tarife insoweit grob unrichtig dargestellt hatte.
Nur der Basistarif und die Pflegepflichtversicherung sind an die gesetzlichen Leistungsbestimmungen gebunden. Daher folgen ihre Bedingungen den Änderungen durch die Gesetzgebung – der Basistarif also wird stets alle gesetzlich verordneten Leistungseinschränkungen der GKV nachbilden, aber auch deren Leistungsverbesserungen.
von Dr. Johannes Fiala und Dipl.-Math. Peter A. Schramm
mit freundlicher Genehmigung von
www.performance-online.de (veröffentlicht in Performance 1-2/2011, Seite 38)
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Über den Autor
Dr. Johannes FialaPhD, MBA, MM
Dr. Johannes Fiala ist seit mehr als 25 Jahren als Jurist und Rechtsanwalt mit eigener Kanzlei in München tätig. Er beschäftigt sich unter anderem intensiv mit den Themen Immobilienwirtschaft, Finanzrecht sowie Steuer- und Versicherungsrecht. Die zahlreichen Stationen seines beruflichen Werdegangs ermöglichen es ihm, für seine Mandanten ganzheitlich beratend und im Streitfall juristisch tätig zu werden.
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