Zweifelhafte Beitragserhöhungen

Die meisten Krankenversicherer stützen sich auf unzulässige Beitragsanpassungsklauseln. PKV-Versicherte können zur Rückforderung berechtigt sein.

Bei einer Verhandlung am 4. März 2010 äußerte sich die auf Versicherungsrecht spezialisierte zwölfte Kammer des Landgerichts München I (Az.: 12 O 23234/09) dahingehend, dass viele Beitragsanpassungen durch private Krankenversicherer unwirksam sein könnten.

Grundlage der Ausführungen des Gerichts war die Klage eines Versicherungsnehmers, der in seinen Vertragsbedingungen (AVB) auf eine Klausel gestoßen war, welche entgegen einem Urteil des Bundesgerichtshofs aus dem Jahre 2004 (Az.: IV ZR 117/02 = NJW 2004, 2679) gestattete, die Beiträge in seiner „Beobachtungseinheit Männer“ auch dann anzupassen, wenn der insoweit maßgebliche „Auslösende Faktor“ z. B. nur bei der „Beobachtungseinheit Frauen“ die vereinbarte Grenze überschritten hatte:

„… Ergibt die Gegenüberstellung bei mindestens einer Beobachtungseinheit eine Abweichung von mehr als diesem Vomhundertsatz, so werden die Tarifbeiträge aller Beobachtungseinheiten überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung des Treuhänders angepasst. Bei einer Abweichung von mehr als fünf Prozent können die Beiträge aller Beobachtungseinheiten des Tarifs vom Versicherer überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung des Treuhänders angepasst werden …“.

Tatsächlich ergab seine Nachfrage beim Versicherer, dass in den Jahren 2003 und 2004 der „Auslösende Faktor“ nur bei anderen Beobachtungseinheiten als der des Klägers die erforderlichen Grenzen überstieg und trotzdem eine Prämienerhöhung erfolgte.

Hierauf angesprochen, bot der Versicherer lediglich einen Betrag im niedrigen dreistelligen Bereich an, da eine entsprechende Beitragssteigerung ja spätestens bei der nächsten Überprüfung erfolgt wäre. Hiermit gab sich der Versicherte jedoch nicht zufrieden und klagte nicht nur auf Rückerstattung der infolge seines Erachtens – überdies auch schon 2001 und 2002 – unberechtigten Erhöhungen zu viel gezahlten Beiträge, sondern auch auf Feststellung der Unwirksamkeit der zwischenzeitlich geänderten Klausel in den Versicherungsbedingungen sowie der Bedingungsanpassung.

Im Rahmen der Güteverhandlung deuteten die Richter an, dass sie dem klägerischen Vortrag weitgehend folgen. So seien nach vorläufiger Einschätzung sämtliche Beitragsanpassungen zwischen 2001 und 2004 unwirksam, da entweder der „Auslösende Faktor“ nur bei einer anderen Beobachtungseinheit die maßgeblichen Hürden überschritten hatte oder aber nur zwischen fünf und zehn Prozent lag.

Dies genügte angesichts der Unwirksamkeit der Klausel jedoch nicht für eine Prämienerhöhung, da somit die gesetzliche Grenze von mindestens zehn Prozent galt. So heißt es wörtlich im Terminprotokoll:

„Die Beklagte wird darauf hingewiesen, dass die Kammer die ursprüngliche Klausel, die die Erhöhung tragen sollte, für unwirksam hält.“

Das Gericht äußerte sich jedoch noch weitergehend: Die Wirksamkeit der Klausel stehe nicht nur deshalb in Frage, weil in der alten Fassung keine – wie der BGH klarstellte – gesetzlich geforderte Trennung zwischen den Beobachtungseinheiten erfolgte, sondern auch deshalb, weil der Versicherer die Möglichkeit der Vereinbarung eines niedrigeren Prozentsatzes mit einer im Gesetz gar nicht vorgesehenen Kann-Bestimmung verband.

Dies eröffne ihm in rechtlich bedenklicher Weise die Möglichkeit zu tun und zu lassen, was er will. So könnte er bei einem „Auslösende Faktor“ zwischen fünf und zehn Prozent etwa bei Kostensteigerungen die Beiträge stets erhöhen, im Falle von Senkungen aber zu Lasten der Versicherten von gebotenen Prämienreduzierungen absehen. Wörtlich äußerte sich das Gericht insoweit wie folgt:

„Zweifel bestehen insoweit, als bei einer fünfprozentigen Erhöhung ein Ermessen vereinbart ist.“

Viele Versicherte betroffen

Dieser weitere vom Gericht gesehene Grund für eine mögliche Unzulässigkeit der Klausel betrifft erheblich mehr private Krankenversicherer, da viele Bedingungswerke eine derartige Kann-Bestimmung für eine gegenüber den gesetzlich vorgesehenen zehn Prozent verminderte Grenze beinhalten, während eine unzureichende Trennung zwischen den Beobachtungseinheiten in den AVB nur vereinzelt vorkam.

Allerdings sind nicht alle Tarife jedes Versicherers betroffen – so sehen beispielsweise Tarife der ehemaligen DBV-Winterthur Krankenversicherung – heute AXA – ohnehin nur die gesetzliche Schranke von zehn Prozent vor. Eine aufgrund des BGH-Urteils vorgenommene Bedingungsanpassung zum 1. Januar 2005 erachteten die Richter ebenfalls für unwirksam, da eine Änderung der höchstrichterlichen Rechtsprechung hierfür keine Berechtigung bietet. In der Sitzungsmitschrift ist dazu notiert:

„Weiterhin dürfte die Ersetzung im Jahre 2005 nicht wirksam sein.“

Das Verfahren vor dem LG München I endete schließlich mit einem Vergleich, wonach sich der Versicherer verpflichtete, den von seinem Kunden geltend gemachten Betrag in Höhe von mehr als 4.300 Euro zu bezahlen, und der Versicherungsnehmer die geänderte streitgegenständliche Klausel sowie den aktuellen Beitrag im Hinblick auf künftige Beitragsanpassungen als wirksam anerkannte.

Die Richter hatten zuvor auf die mit einer Entscheidung verbundenen wirtschaftlichen Probleme hingewiesen. Bemerkenswert ist, dass eine andere (Berufungs-)Kammer des Landgerichts München I Mitte Januar noch – angesichts der o.g. Einschätzungen der zwölften Kammer kaum haltbar – entschieden hatte, eine Klausel mit vergleichbarem Wortlaut:

„… Wenn die Gegenüberstellung der erforderlichen mit den kalkulierten Versicherungsleistungen für eine Beobachtungseinheit eine Abweichung von mehr als zehn Prozent ergibt, werden die Tarifbeiträge aller Beobachtungseinheiten des Tarifs überprüft und gegebenenfalls angepasst. Bei einer Abweichung von mehr als fünf Prozent können die Tarifbeiträge überprüft und gegebenenfalls angepasst werden“,

sei ausschließlich dahingehend interpretierbar, dass eine Beitragsanpassung (BGH-konform) lediglich dann erfolgen könne, wenn der „Auslösende Faktor“ in der entsprechenden Beobachtungseinheit überschritten werde. Die Klausel sei nur so zu „verstehen, dass die Tarife nur dann angepasst werden dürfen, wenn die Gegenüberstellung der erforderlichen mit den kalkulierten Versicherungsleistungen für eine Beobachtungseinheit eine Abweichung von mehr als zehn Prozent ergibt.“

Eine solche Auslegung sah die 34. Kammer als einzig mögliche an, obwohl der verklagte Versicherer selbst in der Berufungsinstanz ein Schreiben der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) vom Januar 2007 vorgelegt hatte, in welcher die Aufsichtsbehörde rügte, dass „bisher … keine Anpassung des § 8b AVB an die Rechtsprechung des BGH erfolgt“ war. Bezeichnenderweise ging die 34. Kammer des Landgerichts München I in der Begründung ihres klageabweisenden Urteils mit keinem Wort auf diese schriftliche Äußerung der BaFin ein. Mangels Zulassung der Revision wurde die Entscheidung rechtskräftig. Da der Treuhänder, dessen Zustimmung vor jeder Prämienänderung einzuholen ist, jeweils über die ihm konkret vorgelegte Erhöhung oder Ermäßigung entscheidet und nicht (nur) über die Festsetzung einer neuen Beitragshöhe, stellt sich etwa nach unzulässigen Erhöhungen in der Vergangenheit zudem die Frage der Wirksamkeit von Beitragsanpassungen auch dann, wenn im Einzelfall bei der Überprüfung die Voraussetzungen an sich erfüllt sind.

von Thomas Keppel und Dipl.-Math. Peter A. Schramm

mit freundlicher Genehmigung von

www.performance-online.de (veröffentlich in Performance, Ausgabe 05/2010, Seiten 58-59)

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Über den Autor

Dr. Johannes Fiala
PhD, MBA, MM

Dr. Johannes Fiala ist seit mehr als 25 Jahren als Jurist und Rechts­anwalt mit eigener Kanzlei in München tätig. Er beschäftigt sich unter anderem intensiv mit den Themen Immobilien­wirtschaft, Finanz­recht sowie Steuer- und Versicherungs­recht. Die zahl­reichen Stationen seines beruf­lichen Werde­gangs ermöglichen es ihm, für seine Mandanten ganz­heitlich beratend und im Streit­fall juristisch tätig zu werden.
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