Beamte sind weder in der PKV noch in der GKV pflichtversichert

Das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg (Urteil vom 30.11.2017, Az. L 1 KR 446/15) entschied, Beamte seien „uneingeschränkt als beihilfeberechtigt und damit anderweitig abgesichert anzusehen“.

Seit 01.01.2009 hat es jeder Beamte selbst in der Hand, ob er einen privaten Krankenversicherungs-Vertrag über ergänzenden Versicherungsschutz abschließen mag, § 193 VVG. Jedenfalls scheidet durch die „anderweitige Absicherung“ schon der Beihilfe eine Pflichtversicherung in PKV und GKV regelmäßig aus. Die Revision gegen dieses LSG-Urteil wurde vom BSG (Urteil vom 15.06.2018, Az. B 12 KR 7/18) verworfen.

Keine Schikane durch Beihilfestellen, die eine Restkostenversicherung fordern

Beihilfe-Verordnungen, welche eine (ergänzende) Versicherungspflicht fordern nach dem Motto „wer keine private Restkostenversicherung nachweist, bekommt auch keine Leistung der Beihilfe“ sind mangels Ermächtigung durch den Gesetzgeber unwirksam (BVerwG 5 C 1.12, VG 7 K 235.09, Urteil vom 19.07.2012). Solche Beihilfeverordnungen verstoßen gegen den Vorbehalt des Gesetzes.

Kranken-Unterstützungskasse anstatt Restkostenversicherung

Die Beihilfe erstattet 50-80% der Krankheitskosten. Für den Rest kann der Beamte selbst Rücklagen bilden („Selbstversicherung“), eine privat Restkostenversicherung abschließen, oder auch einer Kranken-Unterstützungskasse beitreten. Preise und Leistungen differieren erheblich.

Jederzeitige Aufstockung der Beihilfe, auf bis zu 100% durch Abschluss einer PKV

Betreffend die Restkostenversicherung bei einem privaten Krankenversicherer (PKV) besteht für diesen jederzeitiger Kontrahierungszwang im Basistarif, § 193 VVG. Die „anderweitige Absicherung durch Beihilfe“ bedeutet jedoch auch umgekehrt, dass wer Beamter geworden ist, ohne Nachweis einer neuen GKV oder PKV, auf Antrag bzw. Kündigung hin, aus seiner bisherigen PKV bzw. GKV zu entlassen ist. Diesen Basistarif kann jeder Beamte, jederzeit, und stets ohne Risikozuschläge erhalten. Der garantierte Zugang zu dieser Restkostenversicherung im Basis-Tarif (für maximal 50 % und im Ruhestand 30 % des mittleren GKV-Höchstbeitrags) ist auch „Fachmaklern“, Gerichten und Anwälten häufig unbekannt.

Öffnungsaktion für Beamtenanfänger, gesetzlich versicherte Beamte, und Angehörige

Weit mehr als ein Duzend PKV-Anbieter haben sich (ohne gesetzliche Pflicht, freiwillig) verpflichtet u.a. Beamtenanfänger bei Beantragung binnen sechs Monaten in die normalen Beamtentarife ergänzend zu ihrer Beihilfe aufzunehmen. Die Besonderheiten sind: „Keine Risikoausschlüsse, keine Antragsablehnung aus Gesundheitsgründen, ggf. ein auf 30% des Tarifbeitrags begrenzter Prämienzuschlag“. Kommt ein Risikozuschlag in Frage, wird den Versicherer (VR) eine Hinweis- und Beratungspflicht treffen – es sei denn ein Makler ist eingeschaltet; mit Beratungspflichten.

Sogenannte anonyme Voranfragen sind hier nicht möglich. Mancher Vermittler übersieht, dass der Antrag sich ausdrücklich und fristgemäß auf die „Öffnungsaktion“ beziehen müsste.

Maklerhaftung durch Versäumnis der Frist für Teilnahme an „Öffnungsaktion“?

Immer wieder gibt es Vermittler bzw. Makler, welche die Alternativen bei Beamtenanfängern nicht kennen. Nach Fristablauf bleiben Jungbeamten dann (freiwillig, ohne Arbeitgeberzuschuss) zunächst unnötig in der GKV. Die Differenz zwischen GKV-Beitrag und PKV-Restkostenversicherung (häufig monatlich bis zu mehr als 300 €) kann bis zum Lebensende des Beamten auf bis zu mehr als 200 TEUR auflaufen, ein potentieller Haftpflichtschaden. Ein vorgerichtlich eingeschalteter Sachverständiger hätte indes auf die Möglichkeit der Schadensminderung durch den stets möglichen Basistarif – vielleicht bis auf nahezu null-Komma-null – hinweisen können.

Keine Dokumentation – kein Beweis für Beratung?

Mancher Makler steht auf dem Standpunkt, wenn kein Versicherungsvertrag zustande kommt, sei auch nichts zu dokumentieren. Dem folgen Gerichte nicht, sondern schließen auch dann daraus auf eine Umkehr der Beweislast, zum Nachteil des Maklers (und dessen Haftpflichtversicherung).

Eine weitere Falle ist das Versprechen des Maklers sich wirklich um alle bestehenden Verträge und Risiken des Kunden zu kümmern, einschließlich Betreuung. Wenn dann ein nicht versicherter Schaden eintritt, stellt sich sofort die Frage nach der Maklerhaftung. Dann wird die Dokumentation benötigt, dass der Kunde auf die Möglichkeit eines Versicherungsschutzes dafür deutlich hingewiesen wurde und im vollen Bewusstsein der Folgen dies abgelehnt hat.

von Dr. Johannes Fiala und Dipl.-Math. Peter A. Schramm

mit freundlicher Genehmigung von

www.experten.de (veröffentlicht am 12.10.2018)

Link: https://www.experten.de/2018/10/12/beamte-sind-weder-in-der-pkv-noch-in-der-gkv-pflichtversichert/

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Über den Autor

Dr. Johannes Fiala
PhD, MBA, MM

Dr. Johannes Fiala ist seit mehr als 25 Jahren als Jurist und Rechts­anwalt mit eigener Kanzlei in München tätig. Er beschäftigt sich unter anderem intensiv mit den Themen Immobilien­wirtschaft, Finanz­recht sowie Steuer- und Versicherungs­recht. Die zahl­reichen Stationen seines beruf­lichen Werde­gangs ermöglichen es ihm, für seine Mandanten ganz­heitlich beratend und im Streit­fall juristisch tätig zu werden.
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