Leistungsregulierung der Private Krankenversicherung (PKV) nach erstrebtem Behandlungserfolg

– Rechtswidrige Leistungsverweigerung durch Berufung auf fehlende medizinische Notwendigkeit –

Einige Mitarbeiter von Leistungsabteilungen in der PKV betreiben bei potentiell bis zu mehr als neun Millionen PKV-Versicherten eine strategische Schadensregulierung. Dies bedeutet, dass
man ggf. auch die obergerichtliche Rechtsprechung ignoriert und durch eigene Maßstäbe der Auslegung von Musterbedingungen der Privaten Krankenversicherung (MB/KK 2009) versucht dem PKV-Versicherten fast mehr intuitiv nach dem gefühlten Wollen der Vertragspartner die zustehende Leistung feststellt. Dies ist letztlich zum Besten des Versicherungskollektivs – formal erweist
es sich indes leider oft als einer gerichtlichen Würdigung nicht standhaltend, die individuell-vertragsrechtliche Ansprüche über die Interessenlage des Versicherungskollektivs stellt.

Notwendige Heilbehandlung

Medizinische Heilbehandlung nach einem Unfall oder wegen Krankheit dient nicht nur der Heilung, sondern auch der Linderung sowie einer Verschlimmerung entgegen zu wirken – entscheidend
ist nur die medizinische Sicht (BGH, Urteil vom 12.03.2003, Az. IV ZR 278/01). Die Therapiefreiheit des Arztes beinhaltet die Alleinentscheidung über Notwendigkeit, Art und Umfang der Behandlung (BGH, Urteil vom 10.07.1996, Az. IV ZR 133/95) – für die Leistungspflicht der PKV kommt es indes zusätzlich auf eine objektive Sicht an.

Es ist darauf abzustellen, ob die Behandlung (wie auch der Einsatz eines Hilfsmittels wie einer Brille oder eines Rollstuhls) für den “erstrebten Behandlungserfolg” allein aus
medizinischen Gründen notwendig ist.

Wenn beispielsweise der Augenarzt eine Lasik-Operation zur Wiederherstellung der Sehfähigkeit (als erstrebter Erfolg) als medizinisch notwendig ansieht, kann sich die PKV auf den
Standpunkt stellen, dass dieses Ziel, wieder gut sehen zu können, sicherer und mit weniger Risiken mit einer Brille zu erreichen wäre.

Ebenso kann die PKV bei medizinisch angeratener Krankenhausbehandlung auf eine ebenso zielführende ambulante Behandlung verwiesen werden.

Ratingagentur verbreitet Rechtsirrtümer zur Verwirrung in der PKV

Eine Ratingagentur mit „Überblick über die PKV“ meinte etwa, Verblendungen der Zähne seien nie medizinisch notwendig, weil lediglich das Ziel der Wiederherstellung der Kaufähigkeit
medizinisch notwendig sei, und dafür komme es auf die Optik nicht an. Daher könne sich auch ein PKV-Versicherer, der ausdrücklich Verblendungen bis Zahn 6 übernimmt, nicht darauf
berufen, sie seien im konkreten Einzelfall nur bis Zahn 5 erforderlich. Versicherer, die hier gar nichts begrenzen, es aber auch nicht aufführen, würden hingegen rein nur kulant l
eisten und könnten keinen „Plus-Punkt“ im Rating dafür bekommen.

Indes ist der “erstrebte Behandlungserfolg” als Maßstab, an dessen Zielerreichung die medizinische Notwendigkeit der dazu führenden Behandlung zu messen ist, etwas was sich selbst der Beurteilung als “medizinisch notwendig” auch nach den Versicherungsbedingungen entzieht. Gleichwohl versuchen Leistungsabteilungen der PKV  damit bereits auf der Vorstufe des „Behandlungsziels“ zu argumentieren:

Wird beispielsweise bei Zahnersatz unterstellt, medizinisch notwendig (als Behandlungserfolg, mithin als Ziel) sei nur die Wiederherstellung der Kaufähigkeit, dann wäre rein optische Wirkungen, die durch Verblendungen erzielbar sind (als Ziel also Wiederherstellung eines natürlichen Aussehens) nicht zu erstatten, weil medizinisch nicht notwendig. Allerdings wird über
die reine Kaufähigkeit hinaus auch das Behandlungsziel „festsitzender Zahnersatz“ anerkannt.

Hingegen kann ein Zahnarzt durchaus als angestrebtes Ziel medizinisch notwendiger Behandlung auch die Wiederherstellung eines natürlichen Aussehens auswählen, dann wäre die Verblendung
in dem Bereich, wo Zähne sichtbar sind (und das mag je nach Zahngröße und Mundbreite sowie Berufen, wo man wie bei der Opernsängerin oder dem Politiker den Mund besonders weit aufreißt, unterschiedlich sein, bis Zahn 4, 5, 6 oder 8.) medizinisch vertretbar, und von der PKV zu erstatten.

Manche Versicherer sagen Verblendungen grundsätzlich bis Zahn 4, 5 oder auch 6 zu, andere bis Zahn 8, andere führen sie gar nicht ausdrücklich auf, weil sie grundsätzlich auch den
ästhetischen Erfolg anerkennen und dann je nach Fall bis Zahn 5, 6 oder auch mehr leisten, aufgrund Prüfung der Stellungnahme des Zahnarztes.

Kein vorhersehbarer Behandlungserfolg nötig

Die Schulmedizin der Universitäten steht gleichrangig neben der Alternativmedizin bis hin zu Außenseitermethoden, denn vorhersehbar muss der Behandlungserfolg einer medizinisch nötigen Heilbehandlung keineswegs sein (BGH Urteil vom 08.02.2006, Az. IV ZR 131/05). Die Kostenerstattung für Naturheilkunde kann nicht mit der Begründung abgelehnt werden, weil es andere geeignete anerkannte Behandlungsmethoden gibt – dies würde zudem den Fortschritt von Wissenschaft und Technik behindern. Es muss nicht mal eine allgemein anerkannte Therapie vorliegen – ausreichend
ist allein die medizinische Vertretbarkeit: Die Darlegungs- und Beweislast für das Gegenteil liegt bei der PKV (BGH, Urteil vom 29.05.1991, Az. IV ZR 151/90). Lediglich können die Kosten
auf vergleichbare schulmedizinische Verfahren begrenzt werden.

Auch das Ziel eines “festsitzenden Zahnersatzes” – mit Implantaten – gegenüber einem herausnehmbaren könnte ja abgelehnt werden, wenn es medizinisch nur auf die Wiederherstellung der Kaufähigkeit ankäme.

Wenn man den “erstrebten Behandlungserfolg” und nicht erst die dazu führende Behandlung nach Kriterien der medizinischen Notwendigkeit prüfen wollte, wird alles diffus. Warum noch
Unfallopfern Narben im Gesicht beseitigen? Und abgeschnittene Ohren muss man auch nicht ersetzen, außer es wäre medizinisch notwendig, z.B. als Stütze für das Brillengestell, wobei
man dies auch noch ohne Ohren mit einer Schnur hinter dem Kopf befestigen kann, aber natürlich nicht, weil man nur gerne Ohrringe daran befestigen möchte.

Wäre medizinisch notwendig allein die Mobilität, dann reicht der Rollstuhl, die Operation, dass man wieder gehen kann, wäre medizinisch nicht notwendig, weil es zur Mobilität nicht
notwendig ist, dass man gehen kann. Und wer mit Krücken den Erfolg “Gehen” erzielt, bracht keine riskante Operation, um ohne Hilfsmittel wieder gehen zu können. Wäre “Gehen ohne
Hilfsmittel” ein anzuerkennendes Behandlungsziel, warum dann nicht “Sehen ohne Hilfsmittel”, also Lasik-OP´s uneingeschränkt?

Käme es auf einen Nachweis der medizinischen Notwendigkeit des Behandlungsziels an, dann könnte die PKV eine lebensnotwendige Operation verweigern, solange der PKV-Kunde nicht durch
ärztliches Gutachten nachweist, warum es aus alleine medizinischer Sicht notwendig ist, dass er nächstes Jahr noch erlebt. So wie der beste Freund eine GKV-Versicherte fragt: „Ob sich
das mit den Implantaten in Deinem Alter noch lohnt?“.

Zähne sind auch nicht medizinisch notwendig: In Altersheimen wird dem Zahnlosen das Essen durch den Fleischwolf gedreht und dann mit dem Obstsaft vermischt aus der Schnabeltasse serviert – dies ist sogar sicherer als wenn er an einem selbst abgebissenen Stück Apfel Marke Schneewittchen erstickt, das ihm im Halse stecken bleibt.

Wissenschaftsklausel

Einige PKV-Tarife beinhalten unwirksame Klauseln, etwa solche die der Jurist als überraschend oder unangemessen benachteiligend beschreibt, §§ 305c, 307 BGB. Hierunter fallen auch
Regelungen, welche den schulmedizinisch wissenschaftlich nachgewiesenen Erfolg einer Behandlungsmethode zur Voraussetzung der Kostenerstattung postulierten. Solche Wissenschaftsklauseln
sind indes unwirksam (BGH, Urteil vom 23.06.1993, Az. IV ZR 135/92).

Welchen Behandlungserfolg darf der Versicherte anstreben?

Mancher PKV-Kunde erinnert sich bei Leistungsablehnungen an seinen Vermittler, der beim Verkauf des Vertrages die Großzügigkeit der PKV unterstrich – bei größeren Leistungen kommt es
häufiger vor, dass versucht wird insbesondere Zahnärzte und Ärzte argumentativ zu verwirren.

Es muss indes klar zwischen dem “erstrebten Behandlungserfolg” und der „medizinischen Notwendigkeit“ der dazu führenden Behandlung getrennt werden. Dem Versuch der PKV, bereits den
erstrebten Behandlungserfolg mit Kriterien der medizinischen Notwendigkeit in Frage zu stellen, gilt es eine klare Argumentation entgegenzusetzen. Damit können in vielen Fällen Leistungen erreicht werden, wo sie heute abgelehnt werden. Für die Frage der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung muss zunächst einmal gesagt werden “wofür” – und dieses „wofür“ entzieht
sich einer Wertung nach Kriterien einer medizinischen Notwendigkeit. Die Versicherungsbedingungen sagen zwar “für die Heilung oder die Linderung der Folgen”, doch das lässt weiterhin
alles offen, nämlich die Frage, wie weit die Heilung oder die Linderung der Folgen gehen soll. Soll der Gelähmte auch wieder Fahrrad fahren können, oder Skiabfahrtslauf betreiben,
wie früher? Oder sich nur irgendwie auf seinen eigenen Füssen fortbewegen können, mit oder ohne Hilfsmittel? Soll das Unfallopfer so wiederhergestellt werden, dass es in der Straßenbahn nicht angestarrt wird, oder gemäß seinem ursprünglichen Aussehen, damit es von seiner eigenen Mutter wieder erkannt wird?

Reicht für PKV-Versicherte eine schwarze Augenbinde, damit man nicht in eine leere Augenhöhle schaut, oder wie bei Haustieren das Zunähen der Augenlider, oder muss es ein Glasauge sein, womöglich noch kunstvoll farblich dem anderen angepasst? Oder muss man es erst als “medizinisch notwendig”  oder aus sonstigen Gründen erforderlich oder anzuerkennen nachweisen, was beim Callcenter-Agent nicht gelingt (dem reicht die schwarze Binde, weil ihn eh keiner sieht), aber z.B. beim Finanzberater, der Ihr Geld will, und nicht wie ein Pirat aussehen kann.

Zwar ist der erstrebte Behandlungserfolg nicht nach Kriterien der medizinischen Notwendigkeit zu beurteilen – er muss dennoch begründet werden und liegt nicht im subjektiven Wunsch des Patienten. Dem Wunsch nach dem bestmöglichen Ergebnis – z.B. einem Hörgerät mit optimalem natürlichen Klangerlebnis egal was es kostet – muss ebenso wenig nachgekommen werden wie etwa dem Wunsch, einen Weisheitszahn durch ein Implantat zu ersetzen oder dem Gelähmten wieder die Besteigung der Eigernordwand zu ermöglichen. Es gibt aber durchaus einzelfallbezogen Begründungen
für ein anzustrebendes Behandlungsziel, wo dies in anderen Fällen nicht begründbar sein mag.

Hilfe durch Ärzte, Zahnärzte, Sachverständige, Rechtsschutzversicherung, Prozessfinanzierer

Bittet der PKV-Versicherte fruchtlos um Kostenzusage oder Leistungserstattung, wäre an ein Beweissicherungsverfahren zu denken, oder eine Klage auf Feststellung der Einstandspflicht. Eine Rechtsschutzversicherung (RSV) kann den überwiegenden Teil der Kosten abfedern – aber auch hier gilt, dass es sich nicht um eine All-Risk-Versicherung handelt. So wird die meist sinnvolle Mitwirkung von beispielsweise medizinischen Sachverständigen dem Versicherungsnehmer nicht bevorschusst. Auf ein letztinstanzliches Urteil lassen es die meisten Versicherer nicht ankommen – allerdings wird vorher geschaut, ob der PKV-Versicherte seine Rechtsansprüche verfolgt, oder sich abwimmeln lässt. Dies letztlich in einem Verantwortungsbewusstsein für das Kollektiv der Versicherten, die sonst wegen der Ausnutzung durch Einzelne durch höhere Prämienanpassungen belastet werden müssten.

von Dr. Johannes Fiala und Dipl.-Math. Peter A. Schramm

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Über den Autor

Dr. Johannes Fiala
PhD, MBA, MM

Dr. Johannes Fiala ist seit mehr als 25 Jahren als Jurist und Rechts­anwalt mit eigener Kanzlei in München tätig. Er beschäftigt sich unter anderem intensiv mit den Themen Immobilien­wirtschaft, Finanz­recht sowie Steuer- und Versicherungs­recht. Die zahl­reichen Stationen seines beruf­lichen Werde­gangs ermöglichen es ihm, für seine Mandanten ganz­heitlich beratend und im Streit­fall juristisch tätig zu werden.
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