Berufsunfähigkeitsversicherung: halbleer oder halbvoll

Konkrete oder abstrakte Verweisung – oder beides?

Jegliche solch allgemeine Unterscheidungen in der Berufsunfähigkeitsversicherung (BU) sind letztlich nicht zielführend, um konkrete Versicherungsbedingungen danach zu klassifizieren. Denn hierbei kann es aber Übergänge geben, theoretisch z.B. bei Erstprüfung anders als bei Nachprüfung.

Und niemand verbietet für die BU, dass etwa ab dem x-ten BU-Jahr nicht mehr eine konkrete, sondern eine abstrakte Verweisungsmöglichkeit in jeweils konkreten Bedingungsausgestaltungen gelten soll, oder ggf. noch später eine Verweisung auf jede Berufstätigkeit. Nur mit gewissen Einschränkungen werden sich konkrete Versicherungsbedingungen unter Begriffe wie konkrete und abstrakte Verweisung subsummieren lassen.

Es gibt im Wesentlichen keine Normen, die die Freiheit der Tarifgestaltung mit allen Zwischentönen einschränken. Also hilft nur das genaue Lesen und Verstehen der Bedingungen.

Das OLG Karlsruhe (Urteil vom 17.05.2011, Az. 12 U 45/11) entschied „Die Modalitäten einer zulässigen Verweisung in der Berufsunfähigkeitsversicherung werden von den jeweils vereinbarten Versicherungsbedingungen festgelegt und können daher je nach Bedingungswerk unterschiedlich weit gehen.“

Berufsunfähigkeitsbegriff bisher unzureichend gestaltet

Der § 172 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) enthält eine (Teil-)Definition von Berufsunfähigkeit und BU-Versicherung – ergänzt durch Bedingungswerke der Versicherer (VR). Danach liegt eine BU auch bereits bei 10% vor. Der Versicherer kann aber davon abweichen und die Grenze bei 20, 50, 70 oder 100 % ziehen. Es kann entgegen § 172 III VVG ganz ohne Erhalt der Lebensstellung auf jede Tätigkeit verwiesen werden, bedingungsgemäß: dann hat man eine Erwerbsunfähigkeits-VR als Form der BU.

Nirgendwo steht, dass auch jeder neu gewählte Beruf versichert sein muss. §§ 23, 158 VVG stehen nicht entgegen zu vereinbaren, dass nur der bei Antragstellung angegebene Beruf versichert ist.

Fraglich ist bereits die Sinnhaftigkeit einer BU-Versicherung, die auch dann leistet, wenn derjenige mehr verdient als vorher, nur weil der neue Beruf weniger angesehen ist oder den bisherigen Fähigkeiten nicht entspricht. Welches Interesse ist hier versichert?

Das meiste, das zur BUV geschrieben wird, ist rein beschreibender Art über das, was man derzeit sieht. Wenn ein VR wollte, könnte er eine BU-Versicherung anbieten mit Bedingungen, die 90 % der Texte zur BUV als Makulatur erweisen, weil man es gerade anders macht. Insbesondere steht nirgendwo im Gesetz, welche Leistungen zu erbringen sind. Also muss auch keine Rente gezahlt werden. So kann auch im Sinne einer Schadenversicherung die Einkommensminderung geleistet werden.

Das Gesetz gestattet die BU sehr viel flexibler als in der Praxis tatsächlich herkömmlich bei den VR üblich zu gestalten. Insofern sind die Schreiber von BU-Bedingungen, wie die in Platons Höhlengleichnis, die nur Schatten an der Wand von dem sehen, was draußen die mögliche Realität ist, die das VVG noch erfassen will. Was geleistet wird (Rente, Umschulung, Pauschalen, Schadenersatz, sonst etwas) ist völlig offen. Auch steht nirgendwo, dass Renten während der gesamten Dauer der BU bis zu deren Ende (bzw. Ablauf der BU-Versicherung) und in gleicher Höhe zu zahlen sind.

Von Versicherern ungenutzte BU-Gestaltungsvarianten

Das Gesetz lässt z.B. zu, dass für jeden nachgewiesenen Tag einer Berufsunfähigkeit ein Tagegeld gezahlt wird, fällig am Tag der BU im Nachhinein auf Antrag. Dann wird keine Rente gezahlt, die bei BU beginnt, und die der VR als Rentenrecht anerkennen muss, nur einmal befristet. Vielmehr werden immer neue Leistungen fällig, solange die BU fortbesteht. Was in den BU-Bedingungen heute steht ist völlig irrelevant, weil man es ganz neu machen kann, im Rahmen VVG. Und es kann auch ein nachgewiesener Einkommensverlust vorausgesetzt werden.

Die Prozentsätze der BU können sich erhöhen, die Leistungen vermindern, es kann während der Dauer der BU die Verweisungsmöglichkeit sich ändern, oder am Ende nach 5 Jahren 70 % BU verlangt werden und jeder abstrakt verweisbare Beruf zählen, der mindestens 30 % des alten Einkommens liefert. Das VVG schränkt hier gar nichts ein, nicht mal in den gesetzlichen Bestimmungen zur Berufsunfähigkeitsversicherung.

Bei konkreter Verweisung kann die Leistungspflicht beendet werden, wenn der VN sich gegen Treu und Glauben einer zumutbaren Berufstätigkeit verschließt: Entweder bereits nach geltendem Recht und üblichen Bedingungen, oder aber durch eine neue Klausel. Der VN wird dann nicht abstrakt verwiesen, sondern es wird Schadenersatz aufgerechnet, weil er eine konkret mögliche Berufstätigkeit ohne ausreichende Gründe nicht aufnimmt.

Mischformen zwischen konkreter und abstrakter Verweisung

Das OLG Nürnberg (Urteil vom 23.01.2012, Az. 8 U 607/11) stellte in einem BU-Leistungsfall fest, „dass die Bedingungen im Falle einer konkreten Verweisungsklausel keine Verpflichtung zur Annahme einer anderen Tätigkeit begründen, so dass es der Versicherungsnehmer selbst in der Hand hat, der Verweisungsmöglichkeit aus dem Weg zu gehen; warum etwas anderes gelten soll, wenn der Versicherungsnehmer eine andere Tätigkeit zwar aufgenommen hat, aber nicht in einem der bisherigen Lebensstellung entsprechenden Ausmaß, ist nicht ersichtlich.“

Wenn die versicherte Person (VP) dann also einfach in einem möglichen konkreten Verweisungsberuf statt der objektiv möglichen 8 Stunden nur 3 Stunden arbeitet, fällt damit die BU-Rente nicht weg. Oder sie arbeitet 8 Stunden in einem Beruf unterhalb der bisherigen Lebensstellung, aber mit gleichem Einkommen, obwohl sie objektiv auch eine konkrete Verweisungs-Tätigkeit ausüben könnte. Damit verdoppeln sich faktisch in etwa die Einnahmen – wenn auch stets steuerpflichtig.

Offenbar hätte der Versicherer dies gerne bei Gericht anders gehabt – der Richter aber verwies ihn darauf, dass er dies ja dann so in seine Bedingungen hätte schreiben können, denn verboten ist dies nicht. So aber überlässt er sich der Willkür des Versicherten, ob er diesem die Leistungen weiter zahlen muss. Wenn er das unbedingt so will und schreibt, obwohl er es auch anders könnte, bekommt er es auch vom Gericht gesagt.

Beispiel einer Einkommensoptimierung durch BU-Rente:

Dazu folgender konstruierter Fall mit üblichen konkreten Verweisungsklauseln: Arbeitnehmer eines VR hat dort eine Stelle mit 3.000 EUR Nettoeinkommen. Er wird BU und erhält 2.000 EUR BU-Rente. Dann wird medizinisch festgestellt, dass er dort eine konkrete Verweisungstätigkeit mit gleichem Einkommen von 3000 EUR ausüben kann, die ihm auch angeboten wird. Jetzt räumt er ein, dass er dies kann, und bietet an, diese Stelle freiwillig zu 50 % mit 1500 EUR Einkommen auszuüben, so dass ihm die BU-Rente erhalten bleibt und er damit netto mit 3.500 sogar mehr hat.

Oder er bewirbt sich dort Vollzeit auf eine ausgeschriebene Stelle, die seiner bisherigen Lebensstellung vom sozialen Ansehen her z.B. nicht entspricht, aber auch 3.000 EUR Netto einbringt, so dass er mit BU-Rente sogar 5.000 EUR hat. Auf die Vorhaltung, es stehe auch für ihn ein echter konkreter Verweisungsarbeitsplatz zur Verfügung, den er objektiv ebenso gut ausüben könne, räumt er dies ein, lehnt es aber ab, aus dem alleinigen Grund, dass er dazu laut Versicherungsbedingungen nicht gezwungen werden kann und ja dann seine BU-Rente verlieren würde, weswegen – als Begründung – er dies ablehne. Zudem erzählt er jedem Kollegen, dass wenn der AG als VR so dumm sei, solche Klauseln zu verwenden, dann solle er eben auch “doppelt” zahlen – und empfiehlt allen auch den Abschluss dieser Versicherung und entsprechendes Vorgehen im Leistungsfall, um das Nettoeinkommen zu steigern, vielleicht gar in schriftlichen Ausführungen, indem er seinen Fall schildert, in einem sozialen Netzwerk.

Warum also verwenden VR eigentlich solche Klauseln, die zu o.g. Ergebnis wie OLG Nürnberg führen?

OLG Nürnberg verweist Versicherer auf die eigenen Gestaltungsmöglichkeiten

Die Idee, dass womöglich aus anderen Gründen wegen Pflichtverletzung (zur tatsächlichen Aufnahme einer objektiv gegebenen konkreten Verweisungstätigkeit) eine BU-Rente entfällt deutet das OLG an:

“Soweit vereinzelt in den Raum gestellt ist, der Versicherungsnehmer werde „in krassen Fällen“ nach Treu und Glauben so behandelt werden können, als ob er die ihm mögliche und zumutbare Arbeit tatsächlich ausüben würde (Prölls/Martin, a.a.O.), würde dies der Beklagten ebenfalls nicht weiterhelfen. Ein solcher enger Ausnahmefall wäre vorliegend keineswegs gegeben.”

Es ist in Fachkreisen bekannt, daß häufiger gerade keine Juristen sondern BWLer mit Schwerpunktstudium im Marketing die Versicherungsbedingungen aufschreiben. VR die solche Klauseln verwenden, müssen sich fragen lassen, ob sie noch alle Sinne beisammen haben, oder in Bayern „Hots di anpockt?“. Was sie hier ermöglichen, ist “legaler Versicherungsbetrug”. Niemand zwingt sie zu solch extremen konkreten Verweisungsklauseln. Sie liefern sich damit der Willkür der Versicherten aus, die in ihrem bisherigen konkret ausgeübten Beruf einmal BU werden und bezogen nur darauf auch bleiben.

Phantasielose Berater und Vorstände schädigen Aktionäre

Spötter untern den Maklern fabulieren dann über “dumme” VR, deren Vorstände und Beraterkanzleien die gesetzlichen Möglichkeiten der Produktgestaltung nicht ausschöpfen.

Gegebenenfalls stellt sich dann noch die Frage der Haftung für diejenigen, die als Arbeitnehmer die AVB erstellt haben oder kritiklos übernommen, dazu externe Anwaltsberatungskanzleien für Produktentwicklung.

Offenbar klafft das, was Verträge tatsächlich festlegen und das, was VR sich vorstellen oder sich wünschen, was sie beinhalten würden, auseinander und wird dann vor Gerichten ausgetragen, mit weiteren Honoraren für o.g. Kanzleien. Dort zeigen VR sich dann überrascht, wenn der Richter ihnen erklärt, was sie in ihren Bedingungen festgelegt haben sollen. Ob sie dann etwas dazulernen oder dies als Fehlurteil abtun ist fraglich, denn solche Fälle kommen immer wieder vor.

Die hohen Anforderungen der Rechtsprechung an transparente wirksam formulierte Versicherungsbedingungen werden seltener erfüllt. Die Obergerichte strafen dann Deckungsablehnungen ab. Etwa wenn die Bedeutung der relevanten Klausel für einen durchschnittlichen Versicherungsnehmer nicht eindeutig ist. Oder wenn die wirtschaftlichen Nachteile und Belastungen der Klausel undeutlich bleiben. Aber auch, wenn Fachbegriffe verwendet werden, die in unterschiedlichen Rechtsgebieten verschiedene Bedeutungen besitzen. Am Ende trifft den VR der Verstoß gegen das Transparenzgebot, und er muß gleichwohl leisten, § 307 BGB.

Bundesgerichtshof stärkt Rechtsposition der Berufsunfähigen

„Für die Beurteilung der Berufsunfähigkeit bleibt auch dann die zuletzt in gesunden Tagen ausgeübte Tätigkeit maßgebend, wenn der Versicherte nach dem erstmaligen Eintritt des Versicherungsfalles zunächst einer leidensbedingt eingeschränkten Tätigkeit nachging.

Bei Vereinbarung einer konkreten Verweisungsmöglichkeit begründet die Beendigung der Vergleichstätigkeit erneut eine Leistungspflicht des Versicherers, wenn der Versicherte aus gesundheitlichen Gründen unverändert außerstande ist, der in gesunden Tagen ausgeübten Tätigkeit nachzugehen“ (BGH, Urteil vom 14.12.2016 – IV ZR 527/15).

Daß dies ein Ergebnis der Formulierung von Versicherungsbedingungen ist, wird man unschwer feststellen können.

Risikostreuung durch mehrere BU-Versicherungen?

Es gibt Ex-Vorstände von DAX-Unternehmen, die ihr Segelboot bzw. Yacht aufgeben mußten, um über die Runden zu kommen. Dies etwa weil in verschiedenen EU-Staaten einschließlich Schweiz entsprechende Versicherungen bestanden, aber der Burn-Out nicht anerkannt wurde, und die (insgesamt) jährlichen rund 250 TEUR an BU-Rente von Anfang an gar nicht bezahlt wurden. Der VN hatte inzwischen drei Anwälte – keiner konnte sagen, welches Vertragsrecht welchen Landes anwendbar ist.

Bedingungsgemäßer BU-Antrag vergessen

Manche VN beantragen BU-Leistungen mit Unterlagen, welche die BU nicht aufzeigen. Später liegen dann Unterlagen vor, die die BU aufzeigen, aber erst ab dann, aber der VN vergisst, nun auch eine BU-Rente (erneut) zu beantragen. Der erste Antrag wird also korrekt abgelehnt, ein zweiter liegt nicht vor. Dann sagt der Richter: “Ich bin zwar 100 % überzeugt, dass Sie BU sind, Ihre Klage muss ich aber dennoch abweisen.”

Ohne BU-Antrag keine BU-Rente

Es ist korrekt, wenn VR darauf bestehen, dass der VN einen Antrag für BU zuvor erst stellen muss. Wenn er einen Antrag auf BU stellt wegen physischen Schäden, und sich nur psychische Gründe ergeben, muss es ihm freigestellt sein, einen Antrag wegen BU gemäß Psyche nicht zu stellen. Der erste Antrag muss abgelehnt werden und der (nicht gestellte) zweite wird nicht bearbeitet. Trotz erwiesener BU bekommt er nichts. Ohne Antrag gibt es keine BU-Rente.

Der Grund für die BU ist auch im Nachprüfungsverfahren wichtig. Es hilft nichts, wenn statt der BU wegen Rückenbeschwerden einer wegen einem blauen Auge stattgegeben wird, weil diese sofort – trotz weiter bestehender Rückenbeschwerden – eingestellt werden kann, wenn das Auge wieder normal ist. Ein anderer Grund kann sein, dass – statt BU-Rente – noch ein weit höheres Krankentagegeld (bis auf weiteres) durch einen anderen VR gezahlt wird, solange keine BU-Rente gewährt und auch sonst objektiv keine BU nachgewiesen ist.

Unberechtigte BU-Leistungen?

Wer seinen BU-Versicherer rechtzeitig mit Ausdauer von mehr als 10 Jahren beim Antrag auf Versicherungsschutz anlügt, bekommt ebenfalls seine Leistungen (BGH, Urteil vom 25.11.2015 – IV ZR 277/14): Gerichte haben offenbar VR seit Jahren sehr ins Herz geschlossen?

BU-Optimierung

Weniger als ein Promille der „Kammerberufler“ (z.B. Ärzte, Zahnärzte, Steuerberater, Notare, Anwälte, Wirtschaftsprüfer, Architekten) – eingeschlossen sogenannte Fachanwälte – haben ein Grundwissen über ihr Versorgungswerk bzw. ihre Versorgungskammer, insbesondere die Leistungen bei Berufsunfähigkeit. Die schlauen „Ehrenberufler“ lassen es versicherungsmathematisch untersuchen, und wechseln dann etwa von Bayern nach Norddeutschland – weil es im Falle der BU bei einigen Versorgungswerken „im Norden“ deutlich höhere Leistungen gibt. Dazu ist es weder erforderlich seine Kanzlei im Süden aufzugeben, noch einen Umzug durchzuführen.

mit freundlicher Genehmigung von

www.experten.de (veröffentlicht in Ausgabe 05/2017, Seiten 68-71)

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Über den Autor

Dr. Johannes Fiala
PhD, MBA, MM

Dr. Johannes Fiala ist seit mehr als 25 Jahren als Jurist und Rechts­anwalt mit eigener Kanzlei in München tätig. Er beschäftigt sich unter anderem intensiv mit den Themen Immobilien­wirtschaft, Finanz­recht sowie Steuer- und Versicherungs­recht. Die zahl­reichen Stationen seines beruf­lichen Werde­gangs ermöglichen es ihm, für seine Mandanten ganz­heitlich beratend und im Streit­fall juristisch tätig zu werden.
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